药物预防应激性溃疡出血的随机对照试验的系统评价

摘要

有许多随机对照试验结果显示对重症监护室(intensivecareunit，ICU)的重危病人应常规用药(如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、硫糖铝等)预防应激性溃疡(stressulcer，SU)的发生。但对预防用药能否减少应激性溃疡出血(stressulcerbleeding，SUB)及疾病的死亡率，至今尚无明确的结论。 研究目的：评价对重危病人药物预防SUB的有效性及安全性，为临床实践提供证据，并为SUB的药物预防提出进一步临床研究的思路。 资料和方法：制定严格的纳入和排除标准。全面检索Cochrane临床对照试验数据库(2005年第1期)、Medline光盘数据库(1980-2005年4月)、Embase光盘数据库(1984-2005年4月)、中国生物医学文献数据库(1978-2005年4月)、维普中刊数据库(1989-2005年4月)和中文循证医学随机对照试验数据库。手工检索8种相关中文期刊、相关会议论文集及所有检索到试验的参考文献。由两位研究者独立地对符合纳入标准的试验进行质量评价和资料提取，并进行交叉核对。如有分歧，通过讨论或由第三位研究人员协助解决。最后对所纳入的研究进行资料合成。采用SUB的发生率、医源性肺炎(nosocomialpneumonia，NP)的发生率、死亡率、药物不良反应的发生率、胃液pH值等指标评价药物预防SUB的效果和安全性。统计学处理采用Cochrane协作网提供的Revman4.2软件，计算比数比及其95％可信区间，计量资料计算加权均数差值或标准化均数差值及其95％可信区间。若Meta-分析结果显示试验组与对照组评价指标具有统计学意义，则计算需要处理的患者数(numberneededtotreat,NNT)及有关副作用出现的大小(numberneededtoharmonemorepatients,NNH)。 结果：一共检索到57个可能符合纳入标准的临床试验，其中49个试验共包括5586例病人符合纳入标准，8个试验被排除。纳入试验的方法学质量高低不齐。提取数据后，进行Meta-分析或描述性分析。(1)药物对SUB的预防作用，PPI(OR0.13，95％CI0.09to0.19；p＜0.00001，NNT=3)及H2RA(OR0.30，95％CI0.23to0.39；p＜0.00001，NNT=6)能降低SUB的发生率，PPI的效果优于H2RA(OR0.25，95％CI0.18to0.34；p＜0.00001)，H2RA与硫糖铝在此疗效的差别无统计学意义(p=0.28)。PPI(p=0.63)及H2RA(p=0.11)均不能降低临床大出血的发生率，而H2RA与硫糖铝在该指标的差别无统计学意义(p=0.72)。(2)药物预防SUB对NP的影响，H2RA与硫糖铝比较前者能增加NP的发生率(OR1.55，95％CI1.15to2.10；p=0.004)，而PPI与H2RA相比较，差别无统计学意义(p=0.80)。(3)药物预防SUB对死亡率的影响，PPI(OR0.41，95％CI0.25to0.67；p=0.0003，NNT=11)及H2RA(OR0.62，95％CI0.44to0.87；p=0.005，NNT=19)能降低死亡率，H2RA与硫糖铝对降低死亡率的差别无统计学意义(p=0.44)。同时H2RA能降低SUB相关死亡率(OR0.15，95％CI0.05to0.48；p=0.001，NNT=17)，PPI与H2RA在该指标上无显著性差异(p=0.05)。(4)药物不良反应发生率，PPI的安全性好(p=0.36)，而H2RA副作用发生率较高(OR8.50，95％CI1.95to37.14；p=0.004，NNH=44)，故PPI的安全性优于H2RA(p=0.02)。(5)药物预防SUB对胃内pH值的影响，由于所纳入的试验在pH值的测量方法、测量时间上的差异，无法提取资料进行合并分析。M1受体阻滞剂的预防试验少，尚无足够的证据对其疗效作出可信的评价。所有试验均未将住院时间作为观察指标。 结论：本研究提示PPI、H2RA均能降低SUB发生率、死亡率及不能降低临床大出血的发生率，其中PPI降低SUB发生率的效果明显优于H2RA。而H2RA与硫糖铝在降低SUB发生率、死亡率及临床大出血的发生率方面有相似的疗效。H2RA能降低SUB相关死亡率，而PPI与H2RA对降低SUB相关死亡率有相似的疗效。H2RA却有增加NP的发生率的可能性。PPI的安全性优于H2RA。无论是PPI还是H2RA静脉给药的效果优于口服或胃管内给药，建议临床使用中首选静脉给药。因所发表的临床研究方法学质量普遍不高，存在多种方法学局限性。故应谨慎看待以上结论。今后有必要进一步开展大样本、高质量的临床随机对照试验，为PPI、H2RA、硫糖铝及M1受体阻滞剂预防SUB提供更为可靠证据。今后的研究应注意采用严格的随机分配方法、保证充分的分配隐藏、并采用盲法评价疗效，减少病人的失访和退出，采用统一的疗效判定标准、最好能结合经济学评价。

目录

声明

前 言

材料和方法

结 果

一各临床试验的特点

二纳入试验的方法学质量评估

三预防效果及安全性分析结果

（一）PPIvs安慰剂（或空白对照）

（二）H2RAvs安慰剂（或空白对照）

（三）硫糖铝VS安慰剂（或空白对照）

（四）M1受体阻滞剂VS安慰剂（或空白对照）

（五）H2RAvs硫糖铝

（六）PPIvsH2RA

（七）敏感性分析

讨 论

结 论

参考文献

附表1：药物预防应激性溃疡出血的单个试验的资料提取表格

综 述应激性溃疡的研究进展

综述参考文献

致 谢