我国社会医疗保险基金的费用支付控制研究

摘要

近年来，我国医疗保险基金支出逐年增加，同时，政府卫生支出也较快地增长，虽然医疗基金支出、政府卫生支出都在增长，但是参保人个人医疗费用负担依然不轻，“看病贵”问题延续至今。本文从医疗保险基金费用支付的角度出发，研究在不降低医疗服务质量、保障社会医疗保险参保人能够享受基本保险水平的前提下,合理控制医疗保险基金的支出。
　　本研究选择医疗保险系统中的门诊支出与住院支出为主要变量，通过与基金收支相关变量的组合，构建一个医疗保险支出系统的系统动力学模型，通过调整变量参数，模拟政策策略变动对系统运作的影响，并对所建系统进行测试。本文设计了三个政策规则：基金来源总额预算策略和门诊、住院费用支出策略，其中，反映基金来源总额预算策略的主要变量是支出政策系数pcf；反映门诊费用支出策略的主要变量是最小门诊就诊率MLGR；反映住院费用支出策略的主要变量是最少住院天数MIHD。
　　由于医疗费用支付方式是影响医疗保险基金支出的一个重要方面，本文重点研究总额预付支付方式对控制基金支出的政策仿真效果，特别是研究政策参数的变动对基金支出的动态影响，从而得出在一定政策参数变动范围内优化仿真结果及较适用的控制支出的政策建议。
　　研究结果表明，总额预付制对基金支出的效果较好，能较大幅度地减少财政支出，减轻财政负担，但是单独运用总额预付制的支付方式，并不能达到满足基本医疗保险“保基本”的目标。总额预付制和其他支付方式混合的政策仿真模拟结果表明，混合支付方式的组合在平衡控制医疗保险基金支出和保证基本医疗保险水平方面实至名归。合理的政策策略参数组合是支出政策系数pcf=0.575,缴费比例2GR2=0.05,最小门诊就诊率MLGR=5.25,最少住院天数MIHD=5.5；该种支付策略能较好、较全面地控制医疗保险基金支出。

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符号和缩略词说明

第一章 绪 论

1.1研究背景

1.2研究目的与意义

1.3研究方法与思路

1.4研究的创新点

第二章 理论框架与文献综述

2.1理论框架

2.2文献综述

第三章 社会医疗保险基金支付控制的现状与问题

3.1报销费用的刚性需求

3.2医疗服务供方制度不健全

3.3医疗保险基金监管不到位

第四章 社会医疗保险费用支付的系统动力学模型

4.1 系统动力学基本原理

4.2系统模型构建的流程

4.3系统目标和系统要素

4.4系统的外生变量及其确定

4.5数据来源与处理

4.6社会医疗保险基金系统动力学模型构建

第五章 系统动力学模型仿真及政策实验

5.1模型的政策规则及政策参数

5.2 模型仿真与政策评价

第六章 基于系统动力学模型的医疗保险支付费用控制的对策建议

6.1合理控制社会医疗保险基金支出

6.2深化支付方式改革

6.3完善社会医疗保险基金支付系统

第七章 总结与展望

参考文献

附录

附录1 2006-2013年医疗保险基金支出及政府卫生支出

附录2 系统动力学模型的运行程序

攻读硕士学位期间发表的学术论文及取得的相关科研成果

致谢