HFACS在民航训练飞行人为差错分析中的应用

摘要

安全是民航工作的永恒主题，是民航发展的基础。民航安全的重中之重是人，人是航空安全的最终执行者。人为因素在现代航空事故中所占的比例高达80％以上，其中飞行人员原因造成的占60％以上。随着航空公司对飞行人员需求量的不断攀升，航空学校的飞行训练量也是节节攀升，安全的压力也是越来越大，对飞行训练中的人为差错的分析研究更是刻不容缓。
　　 本文研究的目的是探讨HFACS在训练飞行人为差错分析中应用的可行性。研究方法是利用HFACS分析飞行学院近年飞行训练中发生的几起典型人为差错，并与事故调查结论进行对比。结论和差错原因，都是以局方公布的最终调查报告为准。这些报告都十分详细，代表了官方的发现、分析、总结和建议。分析中所列举的事故致因因素及分析材料，也均来自于局方报告本身，因此是比较权威和可信的。
　　 本文分析了“LE500(小鹰500)因电动地平仪未解锁造成飞行状态不稳定和飞行冲突”，“PA44-180未放起落架着陆”，“C172飞机滑行中刮碰跑道边灯”3起事件。从机型来讲，小鹰500是我国自行设计生产的多用途轻型通用飞机，PA44-180是常用的双发螺旋桨通用飞机，Cessna-172是美国生产的全球使用量最大的轻型单发螺旋桨飞机；从飞行阶段来讲，这三起事件包含了正常飞行阶段、进近着陆阶段和地面滑行阶段；从原因来讲，包括了设备故障、飞行程序执行和检查疏漏、飞行技术等多个方面。因此以上3起事件具有非常好的代表性。分析结果发现：a)三起不安全事件共出现了16个致因因素，平均每次事件5.3个致因因素。b)技能差错最易出现，几乎每次不安全事件都有它的存在。c).从HFACS描述的四个层次看，不安全行为(7次，43.75％)、不安全行为的前提条件(3次，18.75％)、不安全的监督(4次，25％)、组织影响(2次，12.5％)呈明显下降趋势。说明不安全行为本身才是导致不安全事件发生的最主要原因。因此训练飞行不安全事件中飞行员仍然是主要原因，努力提高飞行技能、遇事沉着冷静、严谨规章作风、坚决杜绝盲目蛮干才是保证安全的根本。
　　 最后得到的结论是HFACS方法不仅比较规范化，便于管理和比较；而且其分析结果比较客观，减少了分析中的主观成分，是一种值得推广的分析方法。此外，随着HFACS软件系统的进一步开发应用，更减少了事故调查整个过程所需的人力、物力及时间，效率较高。随着飞行训练量的不断攀升，不安全事件个案势必增加，按照以前的调查方法既耗费人力、物力且效率不高，而HFACS软件系统就为我们提供了新的选择。

目录

文摘

英文文摘

第一章 引言

1.1 论文研究的意义

1.2 国内外在该领域的研究现状

1.2.1 欧美发达国家研究概述

1.2.2 国内研究现状概述

1.3 论文研究的内容、目标及民航相关概念

1.3.1 本文研究内容

1.3.2 预期达到的目标

1.3.3 民航相关概念：

第二章 人的因素分析与分类系统(HFACS)介绍

2.1 里森的事故致因模型

2.1.1 生产系统的元素

2.1.2 生产系统的崩溃

2.1.3 里森模型的优势和局限

2.2 奶酪中洞的定义：人的因素分析与分类系统(HFACS)

2.2.1 操作人员的不安全行为

2.2.2 不安全行为的前提条件

2.2.3 不安全的监督

2.2.4 组织影响

2.3 结论

第三章 应用HFACS分析训练飞行不安全事件中的人为因素

3.1 LE500(小鹰500)因电动地平仪未解锁造成飞行状态不稳定和飞行冲突事件

3.1.1 事件经过

3.1.2 基本情况

3.1.3 用HFACS进行人的因素分析

3.1.4 分析结论

3.2 关于PA44-180未放起落架着陆事件的分析

3.2.1 事情经过

3.2.2 飞机情况

3.2.3 飞行机组

3.2.4 天气情况

3.2.5 用HFACS进行人的因素分析

3.2.6 分析结论

3.3 关于C172飞机滑行中刮碰跑道边灯的事件分析

3.3.1 事件经过

3.3.2 损伤情况

3.3.3 调查情况

3.3.4 用HFACS对此事件进行人的因素分析

3.3.5 分析结论

3.4 三起不安全事件致因因素分布特点

3.5 HFACS的应用前景

第四章 HFACS软件系统分析

4.1.需求分析的任务

4.2 需求分析的作用和用户要求

4.3 系统描述和解决的问题

4.4 系统需求获取模式

4.4.1 系统功能性需求

4.4.2 系统非功能性需求

第五章 HFACS软件系统的设计与实现

5.1 软件系统结构

5.2.系统的开发环境

5.2.1 系统Visual Basic 6.0介绍

5.2.2.ACCESS 2003数据库介绍

5.3 系统的软件硬件配置

5.4 软件系统的实现

第六章 HFACS软件系统使用介绍及测试结果对比分析

6.1 使用介绍

6.2 测试结果对比分析

第七章 结论

致谢

参考文献

在学期间的研究成果