影响移植肾长期存活的相关免疫学及非免疫学研究

摘要

目的：经过近六十年的积累发展，器官移植已经成为终末期脏器功能衰竭的最有效的治疗手段之一。近年来，随着肾移植技术、离体器官保存技术以及免疫抑制剂等的不断进步，肾移植术后近期的人/肾存活率有了显著提高。但移植一年后的年移植器官丢失率没有显著改善。影响移植肾长期存活的危险因素众多，最主要原因是慢性排斥和带有移植肾功能病人死亡。目前，如何预防移植物慢性失功，延长移植受者和移植物的长期存活已经成为临床中的主要课题之一。 慢性移植物肾病的发病机制多样，但综合起来可分为免疫性因素和非免疫性因素。本课题以临床肾脏移植中早期移植病人、长期存活病人及慢性移植肾失功病人及健康志愿者作为研究对象，分析其非免疫因素的差异，同时将不同的免疫学指标作为主要切入点，以影响免疫识别、免疫活化和免疫效应重要的膜分子、细胞因子、T细胞活性、抗自身抗体和淋巴细胞多药耐药基因蛋白、微嵌合体形成为研究对象，分析归纳出与长期存活及慢性移植肾失功相关的免疫学指标。 方法：随机从2005年10月至2006年1月期间在上海交通大学附属第一人民医院随访的部分肾移植患者作为研究对象，对其进行了全面的随访和有关病情及实验室指标的详细了解，采取该部分患者的血样进行相关免疫学指标的检测。同时随机抽取移植后2周且肾功能正常的肾移植患者及部分健康志愿者检测其相关的一般实验室及免疫学指标作为对照。 运用Excel软件完成数据的收集和录入，应用统计软件SPSS10.0进行统计处理。首先对所有研究因素进行单因素分析，对于连续性变量，应用单因素方差分析方法，比较各组研究对象之间特定一个变量取值有无差异，P值若小于0.05，则说明有差异；进而进行S-N-K两两比较的方法，将各组研究对象的特定变量取值进行两两比较，得出哪几组研究对象该变量的取值属于同一总体，而哪些的确与其他组存在差异；对于分类变量，则应用X<'2>检验，分析各组研究对象之间特定变量取值构成情况是否相同。考虑到可能会出现某一组研究对象中，特定取值的频数很小的情况，同时计算Fisher's精确概率。二者均根据P值是否小于0.05，判断不同组之间特定变量取值的构成情况是否一致。考虑到许多因素是相互作用，相互影响的，单因素分析的结果欠说服力，需要运用多元统计方法进行分析，筛选出真正对肾功能有影响的因素。本组确定应变量y为肾功能是否异常，采用二分类Logistic回归模型，利用向后法的逐步回归分析，将变量逐步筛选。最终留在模型中的变量(或因素)对于肾功能正常与否均有显著性意义，同时得到每一个因素的危险度(OR值)。 结果：以病人年龄、性别、身高、体重、移植年限等作为基本要素进行统计和分析；对供者年龄、供肾冷、热缺血时间、术后有否DGF以及DGF治疗后恢复时间、PRA百分比(％)、HLA配型、原发病等作为移植前影响因素；移植后免疫抑制剂种类、剂量、用药时间作为治疗因素；各项检测包括血红蛋白、血白细胞计数、血小板计数、尿蛋白定性、血谷丙转氨酶、血糖、血胆固醇及甘油三酯等为非免疫因素；淋巴细胞表型、细胞因子以及MDR1、肾小球基底膜抗体等作为免疫学因素。 非免疫因素中，患者的年龄、性别构成、身高及体重等基本状况在各组中无显著性差异；肾移植术后有否DGF及移植术后早期移植肾功能恢复情况对移植肾远期存活有影响；使用单克隆抗体(舒莱，赛尼哌)对移植肾长期存活具有显著性影响；急性排斥反应可降低移植肾的远期存活率；同时，移植术后肺部感染及各种代谢紊乱也可影响移植肾远期存活率；血白细胞计数、血小板计数、ALT值等指标对移植肾长期存活无显著性影响；肾移植术后患者无论肌酐是否异常，甘油三酯均较健康志愿者对照组高。 免疫学因素很多与文献报道和实验设计的初衷并不完全符合。本组的研究结果证实经典的、体外的或动物的研究数据与临床移植免疫实际情况存在着很大差距。临床影响因素很多，免疫系统的作用极其复杂，因此，免疫抑制剂的个体化显得尤为重要，当然道路也更艰难。 首先CD3+T细胞一直处在较高水平，直至>10年组才有下降，表明移植排斥是以T细胞为主的这一经典结论是正确的。 NK和CD19值表现为低于正常参考和较大的差异，说明：1、T细胞为主的移植排斥，影响了NK和CD19的检测；2、在不同时期T、B和NK细胞发挥不同的作用；3、NK细胞在肾功能正常组高于异常组的表达为我们提供的思考是NK细胞的调节亚群或许在肾移植耐受的诱导中起主要作用。因此，在移植后肾功能正常组高于异常组。 CD8细胞占了T细胞的相当比例，其中有T杀伤细胞一直在进行免疫监视的原因，也不能排除免疫抑制细胞在不同时期发挥调节作用。因为，CD8+/CD28+细胞群处在较低水平，而CD28表达却较高。特别是在5～10年组呈现高水平，或许这一时期是免疫调节最活跃阶段。 CD95/CD95L检测结果与相关研究报道特别是与我们曾经进行的类似研究结果有较大差别。既往的研究CD95/CD95L移植后病人明显高于正常参考，而移植后升高更多。本次检测出现的是相反的结果，CD95/CD95L均低于正常参考，比较两次研究最显著不同是免疫抑制剂使用的不同，或许能够解释移植后CD95/CD95L变化。对此，我们将进行深入分析，希望能够发现对CD95/CD95L最有影响的药物。 ICOS/ICOSL、PD1/PD1L和CD40/CD40L是T细胞活化的共刺激分子，新近对这一群分子的功能和结构研究有了长足的进展。目前的报道更多的是这些共刺激分子在感染、免疫排斥和自身免疫病中的作用机制的基础和动物实验研究以及临床标本检测，临床的研究还处在早期阶段。 MDR1的结果与已有文献报道和预期目标有差别。理论上随着免疫抑制剂的使用时间延长，耐药性应当增加，微生物的耐受如此，受体的耐受也不例外。这给了我们很好的提示，检测MDR1基因多态性在对免疫抑制剂使用疗效判断中具有更重要的指导意义。 SRY是移植物与受者相容的直接反映，本组检测112例发现阳性72例占64.29％；肌酐正常的59例，阳性例数占81.94％，肌酐异常的13例仅占18.06％。SRY对肾功能有重要影响。 在检测的10个细胞因子中，INF-γ和IL-2处于很低的水平，与其在免疫反应中的重要作用恰恰相反。其根本原因应当归咎于免疫抑制剂的作用机制，在足够的免疫抑制剂作用下，Th1细胞受到免疫调节，抑制这两种因子的产生和分泌。 IL-1beta、TNF-alpha和TNF-beta表现在肾功能异常时明显升高，这与炎症因子的作用相符。提示这2个因子与排斥发生或合并感染等状态相关。 IL-4和IL-10在Th1/Th2转型中有重要的调节作用，有研究认为其表达提示耐受的产生。本组结果提示：在长期移植患者中IL-4和IL-10都有明显升高，可以作为移植耐受的判断指标。 IL-5、IL-6和IL-8是变化差异最大的细胞因子，目前认为IL-8为趋化因子，参与由微生物和移植物引起的炎症反应。IL-6也是炎症反应因子，IL-5主要与嗜酸性粒细胞和肥大细胞的激活相关。其变化差异大的原因与疾病伴随状态如感冒、过敏等有关，进一步的分析会得出更有意义的结果。 结论： 1、肾移植术后未发生DGF及移植术后移植肾功能早期恢复有利于移植肾远期存活；肾脏移植早期使用抗CD25单克隆抗体诱导治疗有利于移植肾的长期存活；肾移植术后CsA剂量及谷浓度应该保持在相对较高水平有利于移植肾长期存活；移植术后肺部感染及各种代谢紊乱可影响移植肾远期存活率；移植肾功能减退与尿蛋白出现呈正相关。 2、肾移植患者使用的免疫抑制剂可能影响甘油三酯的代谢。 3、肾移植是一项复杂的系统工作，术后影响肌酐水平的因素非常多，必须多种因素同时考虑，机体免疫状态与移植效果及其预后的关系是极其复杂的，不能用单纯的免疫因素作为唯一解释。

目录

论文说明：英文缩写对照

声明

前言

研究背景

研究资料与方案

检测方法与标准

数据的处理及统计分析

结果

一、概况

二、单因素分析

一）、一般资料（非免疫因素）

二）、免疫学因素

三、多因素回归分析

讨论

结论

展望

参考文献

附录

致谢