成人间活体肝移植小体积综合征的预防策略

摘要

供肝匮乏大大推动了活体肝移植的发展，成人间活体肝移植(Adult-toadultlivingdonorlivertransplantation，ALDLT)已经成为一种治疗终末期肝病有效的手段。本研究回顾总结了本院近3年内完成的ALDLT，探讨小体积综合征的预防策略，以期能进一步提高ALDLT的疗效。 第一部：分术前移植物体积的准确测量与移植物的正确选择 第一节：术前肝脏体积的准确测量 术前准确的移植物体积测定对于保证活体肝移植供体和受体的安全、减少并发症都是必需的。本文对24例肝移植受体术前行MSCT(MultisliceSpiralComputedTomography)多期扫描，用手动法及半自动法测量肝脏体积，与术后即刻水测法所得肝脏体积进行相关分析、单因素方差分析及Bland-Altman检测，并分别记录两种方法测量肝脏体积所需时间。比较两种多层螺旋CT肝脏体积测量方法的优劣，以期获得更可靠、更方便、更准确的方法。 结果是手动法所测肝体积平均为(1360.4±156.7)cm3，半自动法所测肝体积平均为(1344.7±152.4)cm3，而术中测得的实际肝体积平均为(1306.5±152.9)cm3。术前CT手动法、半自动法测量肝脏体积与实际肝体积均有明显的相关性，r分别为0.976、0.987，P均小于0.05。两种方法所测肝体积与实际肝体积的差异均无明显统计学意义(F=0.032，P=0.968＞0.05)，但半自动法所测肝体积数值更接近实际肝体积，且平均时间为(9.2±1.8)分钟，较手动法(23.2±5.8)分钟更短。由此可见，MSCT半自动法肝体积测量准确、可靠，并减少了放射科医师的工作量，是目前测量肝脏体积的较好方法。 第二节：肝中叶静脉回流类型与移植物的选择 ALDLT使用最多的是右半肝移植物，如何保证通畅的静脉回流以防止移植物淤血是各移植中心所关注的焦点，右前叶如果没有静脉回流，可能会导致移植物淤血甚至无功能。而如果一并切除供体的肝中静脉(MHV)，没有静脉回流的第4段的增生结果，以及供体的安全性，也还存在很多争论。肝中叶(第4、5、8段)静脉回流的变异非常多，但有关它的研究并不多，特别是中国人的肝中叶静脉回流类型的研究，还很少有涉及。本文我们尝试探讨肝中叶静脉回流对移植物的选择以及右半肝移植物静脉重建方式的指导意义。 回顾分析了从2005年4月至2008年3月的3年时间里，在本院移植中心参加活体肝移植供体筛选的所有供体中，47例进行CT检查的资料，分析这些健康供体MHV的分支类型，探讨其对右半肝移植物静脉重建方式的指导意义。如果供体残留肝脏体积＞35％且脂肪肝＜10％，满足以下条件时，我们优先选择移植物含MHV，除非有易于利用的V8或RIHV分支：(1)供体MHV为MarcosⅡ型，而供体体重接近供体或GV/SLV＜50％(无门脉高压时＜40％)时；(2)供体MHV为Ⅰ型或Ⅲ型，而供体体重明显小于供体或GV/SLV＜60％(无门脉高压时＜50％)。同时，在切除供体的MHV时需非常小心，特别在靠近IVC时要仔细寻找以防误伤V4b，即使没有发现明显的V4b，也要在距IVC开口1cm左右切断MHV。为减少供、受体双方的风险，尽量避免切除NakamuraⅢ型供体的MHV。对于Ⅱ型的供体，虽然理论上允许牺牲V4b，但仍然会使供体的肝功能恢复受到明显的影响，因此同样需注意保护。 第二部分：使用含肝中静脉的右半肝移植物的安全性和必要性 第一节：供体行改良扩大右半肝切除的安全性 供体行改良的扩大右半肝切除，即切除MHV，但完整保留第4段，具有不少优点：首先，移植物有着良好的流出道和最佳功能；其次，供体保有完整的第4段，安全也有保证；第三，技术上并不十分困难且可缩短受体的手术时间；此外，只要保留第4段的回流静脉，该段就不会发生严重的淤血。但是，到目前为止仍然有很多外科医师认为，包含MHV的右半肝切除会导致第4段的静脉回流障碍，增加了供体的危险。移植物是否恰当关系到供、受体两方的安全，因此，ALDLT供体的选择是一个复杂而艰巨的任务，我们需要探讨ALDLT供体接受改良扩大右半肝切除术的安全性。 2006年6月至2008年1月，23例ALDLT的供体作了右半肝切除，其中15例为不包含MHV的右半肝切除(第1组，n=15)，8例为包含MHV的改良扩大右半肝切除(第2组，n=8)。选择供体作包含MHV的改良扩大右半肝切除术，需满足以下条件：供体残留肝脏＞35％且脂肪肝＜10％：移植物不足受体SLV的60％；供体MHV右侧有2支以上粗大的V5、V8分支需保留，且没有粗大的右肝后静脉分支可以重建。 结果显示，两组供体在年龄、脂肪肝比例和肝脏残留比例等方面都没有显著差异。他们的手术时间和出血量也没有明显差别。第1组供体的体重和全肝体积要大于第2组，这可能是因为随着我们手术经验的增加，在供体体重小于受体或供肝相对不够大时，会更倾向于使用含MHV的移植物有关。这样做，使得第2组的移植物重量(GW)与第1组的差不多大小，而且两组间的GW/SLV、GRWR也无显著差异。而两组供体的术后恢复情况均令人满意，两组的残肝的增生比例并没有很大的差异。由于第2组术前肝脏体积较小，因此与原来的肝脏大小比较时，第2组的残肝恢复的比例要明显大于第1组。因此，供体行包含MHV的改良扩大右半肝切除术，比较容易得到更大的移植物，而第4段的少量淤血，可能反而会增加残肝的增生速度。对于无明显脂肪肝且肝脏残留超过35％的健康供体，切取含MHV的右半肝移植物仍然是安全的。 第二节：含或不含肝中静脉对移植物早期结果的影响 SFSS在不同的移植中心都经常会发生。引起这一综合征的原因不尽相同，可能是移植物本身的原因，体积偏小或质量有问题；也可能是肝静脉解剖有变异；或者是受体一般情况差，有门脉高压严重；甚至还可能是由于外科技术的原因，不含MHV或不重建粗大的分支等。 本院2006年6月至2008年1月完成并存活的20例右半肝受体列入本研究，其中13例使用不含MHV的右半肝移植物(第1组，n=13)，7例使用含MHV的右半肝移植物(第2组，n=7)，探讨不同流出道的右半肝移植物，对受体术后早期门静脉的血流及肝功能的不同影响。结果显示，第1组受体术后的rPVF以及rPVF-dPVF要明显大于第2组，并且术后早期的血清总胆红素也要明显高于第2组。在围手术期死亡的受体，全部属于不含MHV的第1组；一例抢救成功的严重的SFSS同样属于第1组；另外，第1组的术后第1、4天的胆红素要明显高于第2组。因此，MHV对于预防SFSS、改善受体预后有着非常重要的价值。 第三部分：调节门静脉血流对活体肝移植受体预后的意义 ALDLT可以使很多等候移植的患者尽早手术，这一点已经被大家所接受。然而，给有着严重门脉高压的肝硬化患者一个小的移植肝，其预后是难以预测的。小体积移植物损伤的机制通常认为是持续性的门脉高压和门脉血流的高流量灌注对一个小的移植物的肝窦所造成的损伤。即。当血流重新开放时，面对受体本身的门脉高压，哪怕是质量最好的移植物，都有出现SFSS的可能。但流入道的流量改变对移植物结果的影响的研究并不多。 2006年6月至2008年1月我院完成的ALDLT18例列入本研究范围，其中男性17例，女性1例。18例受体被分为2组：第一组(n=12)不调节门静脉流量(PVF)；第二组(n=6)用结扎脾动脉的方式降低门静脉流量。开腹后结扎脾动脉的入选标准：移植物和受体的重量比＜1％，或受体的基础门脉压力(PVP)＞20mmHg(27cmH2O)。研究移植物恢复灌注后门静脉血液动力学的改变，以及对移植物和受体预后的影响，为阐明小体积移植物的损伤机制提供有用的信息。 结果发现在脾动脉结扎后，第2组PVP的下降值与第1组相比有显著性的差异，但两组间的PVF，包括(rPVF-dPVF)/GW，都没有显著差异。另外，脾动脉结扎对脾脏的缩小有显著的影响，术后3个月时脾脏体积缩小了30％，而未结扎组的脾体积则几乎无明显变化。脾动脉结扎可以显著降低术后早期的PVP，并减少SFSS发生的机会。PVP与PVF之间的关系受很多因素的影响，并无明显的相关性。 第四部分：双供体活体肝脏移植的临床应用 有时候虽然供体的右半肝足够大可以满足受体的需要，但供体残留的左半肝太小会给供体带来较大的风险，在这种情况下，该供体无论捐右半肝或左半肝都不合适，那么选择两个左半肝或左外侧叶就可以同时解决移植物过小和供体安全性这两个问题。另外，如果受体远远大于供体，为了提供足够的肝脏和保证供体的安全，也需要选择两个供体切取2个左半肝或一个右半肝加一个左半肝。2007年12月，本院成功开展了一例父母共同捐肝给女儿的双供肝活体肝脏移植。我们分析了手术指证、移植物选择、手术方法，及供、受体术后肝功能恢复和CT随访结果，探讨双供体活体肝移植围手术期的正确处理方法及其对供、受体恢复的影响。 两个供体术后第3天肝功能已完全恢复正常，无明显手术并发症。受体恢复亦相当顺利，未出现严重的手术并发症；术后2周有轻度排异，调整免疫抑制方案后即得到控制。由此可见，双供体活体肝移植虽然会多一个供体的手术风险，但对于日益增多的体重超重的受体，有时也不得不考虑。正确的围手术期处理可以有效防止SFSS，并最大限度保证供体的安全，使整个家庭的手术风险降到最低。

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文摘

英文文摘

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前言

第一部分术前移植物体积的准确测量与移植物的正确选择

第一节术前肝脏体积的准确测量

第二节肝中叶静脉回流类型与移植物的选择

第二部分使用含肝中静脉右肝移植物的安全性和必要性

第一节供体行改良扩大右半肝切除的安全性

第二节含或不含肝中静脉对移植物早期结果的影响

第三部分调节门静脉血流对受体预后的意义

第四部分双供体活体肝脏移植的临床应用

参考文献

致谢

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