目标导向液体治疗用于成人间活体肝移植供者肝右叶切取术(LDRH)的临床研究

摘要

目的：比较采用每搏变异度（SVV）、纠正左室射血时间（LVETc）与控制性低静脉压（CLCVP）三种方法指导供体肝切除术液体治疗的效果，为临床提供相对安全的液体治疗方案。
　　方法：选择我院成人间活体肝移植供者60例，其中男38例，女22例，ASAⅠ级，年龄27~48岁，体重56~88kg。随机将其分为三组，CLCVP组20例，SVV组20例和LVETc组20例。CLCVP组根据患者CVP限制液体补充，维持CVP0~5cmH2O；SVV组以保持SVV11~13％为目标指导输液；LVETc组按照Sinclair等的方法，根据食管超声多普勒监测仪监测的LVETc指导液体输入，控制LVETc于0.35s-0.40s之间。记录麻醉诱导前（T0，基础值）、切皮前即刻（T1）、打开腹腔后30min（T2）、肝实质离断时（T3）以及关闭腹腔时（T4）的MAP、HR和CO。分别于麻醉诱导前（T0，基础值）、肝实质离断时(T3)、关闭腹腔时（T4）、术后1、3d（T5~6）抽取动脉血气测定乳酸水平。分别于麻醉诱导前（T0，基础值）、术后1、3、5 d（T5~7）时采集静脉血样，测定血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素(TBIL)、直接胆红素（DBIL）、尿素氮（BUN）以及肌酐（Cr）的水平，同时测定血Hb和Hct水平。观察并分别记录患者术中记录肝叶切除时间、手术时间、输液情况、术中出血量和尿量。记录术后 ICU滞留时间，术中、术后不良事件发生情况包括肺异体输血、心肌缺血、负性血压波动等。
　　结果：
　　l一般资料三组患者年龄、性别构成比、身高、体重、肝叶切除时间和总手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
　　2血流动力学指标
　　2.1 HR：与基础值比较，三组HR于切皮前均降低（P<0.05）；CLCVP组于肝实质离断时升高（P<0.05），且高于LVETc组与SVV组（P<0.05），关腹时恢复至基础值水平；LVETc组与SVV组于打开腹腔30min后时恢复至基础值水平（P>0.05）。
　　2.2MAP：与基础值比较，三组于切皮前MAP均降低（P<0.05）；CLCVP组于打开腹腔至肝实质离断时均降低（P<0.05），且低于LVETc组与SVV组（P<0.05），于关腹时恢复至基础值水平；LVETc组与SVV组于打开腹腔30min后恢复至基础值水平（P>0.05）。
　　2.3 CO:与麻醉诱导前比较，三组心输出量于切皮前均降低（P<0.05），CLCVP组于打开腹腔后30min及肝实质离断时降低（P<0.05），且低于SVV组与LVETc组（P<0.05），其他指标无统计学差异（P>0.05）。
　　3乳酸、术后肝肾功能变化
　　3.1乳酸：与麻醉诱导前比较，三组乳酸于肝实质离断时至手术结束时均显著升高（P<0.05），CLCVP组升高幅度明显多于另外两组（P<0.05）；SVV组与LVETc组于术后第一天即降至基础值水平，而LCVP组于术后第三天降至基础值水平。3.2术后肝肾功能的变化：与术前比较，三组术后血清ALT、AST、TBIL和DBIL的水平均升高（P<0.05）；术后第一天与第三天CLCVP组血清ALT和AST水平显著高于另外两组，其它指标差异无统计学意义（P>0.05）。
　　4 Hb和Hct的变化
　　与麻醉诱导前比较，LVETc组术后第一天与第三天Hb和Hct降低（P<0.05）；且LVETc组术后第一天的Hb和Hct较SVV组与CLCVP组显著降低（P<0.05）。5出血量、尿量和输液情况
　　与 CLCVP组比较，SVV组出血量、尿量和羟乙基淀粉用量无明显差异（P>0.05）；LVETc组的出血量、尿量和羟乙基淀粉用量明显增多（P<0.05）。6不良事件及 ICU滞留时间：LCVP组的血流动力学负性波动发生率明显多于SVV组与LVETc组（P<0.05）；术后拔管时间及ICU滞留时间三组无明显差异（P>0.05）。
　　结论：成人间活体肝移植供者肝切取术中控制 SVV于11~13%指导液体治疗与控制性低静脉压具有同样的血液保护效果，但是对肝脏灌注效果优于CLCVP技术，对术后肝功能影响较较小；LVETc指导供者肝切取术中输液虽然可以维持术中血流动力学平稳，保持最佳的循环血容量，改善患者肝脏灌注情况，但是有增加出血及异体输血的风险。

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缩略语/符号说明

前言

研究现状及成果

研究目的

一、对象和方法

1研究对象

2研究方法

3 质量控制

4数据处理

5技术路线图

结果

1研究对象的基本资料

2血流动力学指标

3围术期乳酸值

4术后肝肾功能指标与Hb、Hct

5输血输液量与出血量

6不良事件发生率

7术后拔管时间与ICU停留时间

讨论

1.CLCVP指导容量治疗的争议

2.目标导向液体治疗的原理及意义

结论

1主要结论

2本研究的不足之处

3对未来研究的建议

参考文献

发表论文和参加科研情况说明

附录

综述: 围术期目标导向液体治疗研究进展

致谢