基于医疗质量管理的患者信任度评价指标体系构建及相关研究

摘要

改革开放以来，随着中国市场化进程的加快，特别是医疗市场引入了市场竞争之后，推进了我国经济体制改革以及医疗卫生体系改革的不断深入，使得我国卫生事业取得了很大的成绩，人们的健康水平不断提高。但同时也看到，在带来成绩的同时也面临着世界上其他国家医疗卫生领域一样的难题，国家医疗卫生费用不断增长，政府卫生投入绝对额逐年增多，“看病难，看病贵”，其中医患关系紧张逐渐成为值得重视的问题。自2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施以来，我国医疗纠纷的发生率平均每年上升了22.9％；上海市卫生局调查显示，2003年以来医疗纠纷以11％的速度递增；2009年上海市某区卫生局医疗事故处理办公室收到医疗纠纷投诉共330件，其中来访投诉230件，较2008年有所上升。面对这种情形，在国家颁布的新医改方案中，提出了一些针对性的措施，旨在缓和医患关系，重建医生形象和患者信任。因此，如何继续推进国家医改方案的顺利实施，改进医疗服务质量的同时，又可以缓解医患关系，建立医患和谐的互动关系，使两者并肩战斗，齐心协力对付共同敌人“病魔”，在当前新医改方案实施，落实科学发展观，共建和谐社会背景下显得尤其重要。根据前人研究成果得出的结论我们发现，与患者满意相比，患者信任是一个全新概念，它具有的主观性和展望性使其与患者的评价能力相匹配，以患者信任作为评价医患关系质量和医疗服务质量的标准具备相应的理论基础。而且经过大量文献的阅读发现，国内对患者信任度鲜有研究，国内还没有一个完整且标准的衡量医疗服务质量的指标体系。因此将患者信任和医疗服务质量研究结合起来，既是医疗卫生研究领域一个空白点，也是当前医改形势下医患关系研究的一个重点和难点。
　　本文在前续研究基础上，第一次构建国内基于医疗质量管理的患者信任度评价指标体系，并围绕此指标体系进行患者信任度层次模型的构建，实证研究患者信任与医疗服务质量、医疗质量感知、患者满意和患者行为意愿的关系；并重点探讨患者信任与健康成果之间的关系，进一步探索性研究患者信任的影响；利用不完全信息动态博弈理论研究医生可信行为在患者信任的重要性；最后使用信息经济学和福利经济学等理论对如何发挥市场竞争的有利作用，合理配置政府补偿金额，发挥医疗机构能动性，来促进患者信任提高，产生社会福利效应等问题进行了研究。本文进行的研究工作及取得的研究成果归纳如下：
　　(1)对国内外关于患者信任和医疗服务质量管理的文献进行梳理和总结。通过对医疗服务质量感知、测量、医疗服务质量维度、测量指标体系和主要概念模型，以及患者信任的定义，对象、与满意、行为意愿、和健康成果的关系的文献梳理发现：相比患者满意度而言，国内对患者信任度鲜有研究，将患者信任和医疗服务质量研究结合起来，既是医疗卫生研究领域一个空白点，也是当前医改形势下医患关系研究的一个重点。同时，大量相关文献综述梳理也为基于医疗质量管理的患者信任度评价指标体系的构建奠定了理论基础。
　　(2)构建基于医疗质量管理的患者信任度评价指标体系并进行应用研究。在回顾大量前人文献的基础上，遵循定性和定量结合的指标构建方法编制和检验了我国首个基于医疗质量管理的患者信任度评价指标体系，此体系包括：反应性、技术能力、仁爱、诊疗质量、沟通能力和整体信任六个方面共24个条目，具有良好的心理测量属性和信效度，可以作为在我国患者群体开展基于医疗质量管理的患者信任度评价工具。并通过在上海市有效取样481位住院病人对此指标体系进行了应用测评。
　　(3)构建基于医疗质量管理的患者信任度评价层次模型来来分析患者信任与医疗服务质量、医疗质量感知、满意和行为意愿之间的关系。通过利用本文构建的患者信任度评价指标来设立基于医疗质量管理的患者信任度评价层次模型，进而对医疗服务质量进行评估。本文发现：患者的医疗质量感知是基于医疗服务质量的四个维度：环境质量、人际质量、技术质量和管理质量来进行感知；患者医疗质量感知影响患者满意；患者医疗质量感知正向影响患者行为意愿；患者满意影响患者行为意愿；医疗质量感知在医疗服务质量维度影响患者行为意愿中起中介作用。患者信任度是患者进行医疗质量感知、获得患者满意从而采取患者行为意愿等一系列成果的前因。从而得出了从患者信任到医疗质量，到患者满意和患者行为意愿是一个从主观感知到获得客观患者成果(满意和行为意愿)影响的过程的重要结论。最后为医院管理者和实践者就如何评估医疗质量感知，提高患者满意和促使积极的患者行为意愿提供了具体的实施措施。
　　(4)实证研究患者信任与健康成果的关系。患者信任与健康成果的关系国外早有研究，但是国外实证研究仅能够支持患者信任对于态度和行为的影响，却无法证实患者信任对于最终健康结果的影响是否同理论假设一致。通过实证数据来剖析患者信任影响患者健康成果的机理过程发现：患者信任正向影响患者行为意愿；患者行为意愿影响生活质量；患者行为意愿影响临床疗效；患者信任正向影响生活质量；患者信任正向影响临床疗效；患者行为意愿在患者信任影响健康成果方面起着中介作用，在患者信任影响患者生活质量中发挥部分中介作用，在患者信任影响临床疗效中发挥完全中介作用。最后针对性地提出了如何利用患者信任的决定作用和患者行为意愿的中介作用来达到健康成果的政策建议。
　　(5)运用不完全信息动态博弈理论剖析医生可信行为在提高患者信任方面的重要性。在医患之间存在信息不对称的情况下，通过利用信号博弈模型对医患之间如何建立信任的机制过程进行研究我们发现了医生可信行为在有效反映医生能力水平中实现最优市场类型的作用的均衡路径。并据此提出了如何改进患者信任的政策建议。
　　(6)运用信息经济学和福利经济学构建模型来推导公立医院加强患者信任投资的均衡水平及最大社会福利水平。通过构建竞争市场、垄断市场条件下，患者利益、医院收益和社会福利的最大化模型来研究在当前医疗市场存在市场化不足和市场化过度的形势下，如何发挥市场竞争对医疗市场的促进作用，规避其消极作用，如何促进公立医院在坚持公益性、加强患者信任的同时，又能保持所进行的信任投资收益最大化及社会福利达到最优等问题。研究得出：竞争带来医院之间服务的替代性增强不一定带来医院对信任投资水平的提高；医院数量的增多，医院会加大信任投资水平；社会福利最大的均衡信任投资水平随着患者就医的运输成本的增加而增加，随着医疗费用投资的边际成本的增加而减小，而医院的数量和医院的“利他性”对其没有影响。最后提出了通过干扰模型条件参数来发挥将市场竞争引入医疗市场的积极作用的相关政策建议。
　　本文主要的创新点有：
　　(1)研究思路的创新。本文属于在前人研究基础上的后续研究。在引入患者信任的前提下，围绕患者信任进行了一系列的具体操作化，包括基于医疗质量管理的患者信任度评价指标体系和层次模型的构建、患者信任与健康成果关系验证等等，将患者信任的研究上升到实际可操作的层面；并且样本选择范围突破前期研究样本的限制，增加了社区三级医院患者的样本。使得得出的结论更具有普及性；第一次运用数理模型对患者信任影响因素进行机理过程的研究，使得提出的政策建议更具有说服力。
　　(2)研究内容的创新。主要体现在：构建了国内首个基于医疗质量管理的患者信任度评价指标体系及信任度评价层次模型；在前人研究的基础上，实证验证了患者信任与健康成果的理论假设；紧密联系当前医疗市场和新医改方案的特点，将市场竞争、补偿机制和社会福利等因素与加强患者信任结合起来研究，进一步扩大了患者信任的研究内涵。
　　(3)研究方法的创新。本文的研究方法是理论研究、实证研究和模型研究相结合，定性研究与定量研究相结合，具体研究方法有文献检索法、实证研究和结构方程、博弈论、一般均衡分析法和静态比较分析法等模型研究等等。突破了国内关于医院管理研究的传统纯理论叙述的研究方法，并且在借鉴国外对患者信任进行实证研究的基础上，又尝试性增加了博弈论、信息经济学和福利经济学等模型研究方法，丰富了卫生经济学和患者信任的研究方法。