重症肢体缺血(CLI)缺血性溃疡膝下动脉影像学特征分析及angiosome概念血运重建策略探讨

摘要

第一部分：重症肢体缺血（CLI）缺血性溃疡膝下动脉影像学特征分析
　　目的：结合angiosome概念分析CLI缺血性溃疡患者膝下动脉造影影像资料，明确其膝下动脉病变的分布特点以及侧支循环的特点。
　　方法：回顾性分析2011年6月至2013年6月间成功实施angiosome概念指导下膝下动脉血运重建的152例（152条患肢）CLI缺血性溃疡患者的术前影像学资料。将其分为糖尿病组和非糖尿病组两组，统计膝下动脉病变受累情况，缺血溃疡区域angiosome位置分布，膝下动脉侧支循环状况以及足部动脉弓的情况，实施分类统计。
　　结果：CLI缺血性溃疡患者溃疡高发于足底外侧支动脉angiosome（P<0.05）。糖尿病组与非糖尿病组间溃疡分布无显著统计学差异（P>0.05）。两组患者膝下动脉受累数，糖尿病组多于非糖尿病组（P<0.05），血管受累分布无统计学差异(P>0.05)。两组患者PA受累率低于ATA和PTA受累率(P<0.05)。糖尿病组膝下动脉受累率ATA vs PTA vs PA分别为（89.6％vs98.1%vs69.8%，P<0.05），PA受累率低于ATA和PTA，有统计学差异。非糖尿病组膝下动脉受累率ATA vs PTA vs PA脉分别为（80.0%vs87.0%vs56.5%，P<0.05），PA受累率低于ATA和PTA，有统计学差异。两组患者膝下动脉多支受累高于单支受累（P<0.05）。糖尿病组3支小腿动脉病变多于非糖尿病组(P<0.05)；非糖尿病组1支小腿病变多于糖尿病组（P<0.05）。整体上CLI缺血性溃疡患者足部动脉受累以PTA系统受累最多（P<0.05）。两组患者中，糖尿病组足部动脉受累数多于非糖尿病组，有统计学意义（P<0.05）。两组患者中，足部动脉受累分布无统计学差异（P>0.05）。膝下动脉Jenali侧支评分Jenali0级糖尿病组少于非糖尿病组（P<0.05），Jenali3级糖尿病组明显多于非糖尿病组（P<0.05）。CLI缺血性溃疡患者腓动脉前穿支—胫前或胫后动脉连接出现率最高（P<0.05）。糖尿病组腓动脉前穿支—胫前或胫后动脉连接出现率低于非糖尿病组（P<0.05），其它动脉连接两组间无统计学差异。
　　结论：CLI缺血性溃疡患者膝下动脉受累情况糖尿病患者较非糖尿病患者严重。溃疡区域均高发于足底外侧支angiosome。小腿动脉以PTA受累较严重，PA受累最轻，小腿动脉多支受累高于单支受累；足部动脉受累亦以PTA系统受累最多。膝下动脉Jenali侧支评分糖尿病组高于非糖尿病组。整体上CLI缺血性溃疡患者腓动脉前穿支—胫前或胫后动脉连接出现率最高，糖尿病组出现率低于非糖尿病组。
　　第二部分：重症肢体缺血（CLI）缺血性溃疡膝下动脉angiosome概念血运重建策略探讨
　　目的：分类分析angiosome概念指导CLI缺血性溃疡血管腔内治疗的临床效果进而探讨治疗策略。
　　方法：对2011年6月至2013年6月间成功实施angiosome概念指导下膝下动脉血运重建的CLI缺血性溃疡患者152例（152条下肢）的临床资料行回顾性研究，根据血管重建数，术后造影WB情况，流出道数，angiosome血运重建方式，足部动脉弓情况、Jenali侧支评分等不同条件分组，比较各分组临床疗效的差异。
　　结果：SR组vs MR组12个月溃疡愈合率、12个月RAO率、18个月保肢率差异无统计学意义（P>0.05）。Runoff0组、Runoff1组、Runoff>1组12个月溃疡愈合率、18个月保肢率差异无统计学意义（P>0.05）。12个月RAO率Runoff0组高于Runoff〉1组（48.8% vs20.5%，P<0.05）和Runoff1组（48.8% vs8.7%，P<0.05）；Runoff1组与Runoff〉1组（20.5% vs8.7%，P>0.05）间差异无统计学意义。WB（+）组vs WB（-）组12个月RAO率、12个月溃疡愈合率差异无统计学意义。18个月保肢率WB（+）组显著高于WB（-）组（83.2%vs66.5%，P<0.05）。30天内大型截肢率IRc组显著低于IRw组(1.7% vs12.5%，P<0.05)，DR组vs IRc组、DR组vs IRw组间差异无统计学意义（P>0.05）。30天内MACE率DR组显著低于IRw组（1.5%vs16.7%，P<0.05）。12个月溃疡愈合率IRw组均低于DR组(20.8%vs77.9%，P<0.05)和IRc组（20.8%vs80.0%,P<0.05）；DR组与 IRc组（77.9%vs80.0%，P>0.05）间差异无统计学意义。12个月RAO率IRw组均高于DR组（79.2%vs14.7%，P<0.05）和IRc组（79.2%vs18.3%，P<0.05）；DR组与 IRc组（14.7% vs18.3%，P>0.05）间差异无统计学意义。18个月保肢率IRw组低于DR组（56.7%vs81.4%，P<0.05）和IRc组（56.7%vs79.6%，P<0.05）；DR组与IRc组（81.4% vs79.6%，P>0.05）间差异无统计学意义。30天内大型截肢NPA组高于CPA组（10.3%vs0，P<0.05）和IPA组（10.3%vs1.2%，P<0.05）；CPA组vs IPA组差异无统计学意义（0 vs1.2%，P>0.05）。12个月溃疡愈合率NPA组均低于CPA组（27.6%vs84.6%，P<0.05）和IPA组（27.6%vs77.4%，P<0.05）；CPA组与IPA组（84.6%vs77.4%，P>0.0.5）间差异无统计学意义。12个月RAO率NPA组均高于CPA组（72.4%vs17.9%，P<0.05）和IPA组（72.4%vs14.3%，P<0.05）；CPA组与IPA组（17.9%vs14.3%，P>0.05）间差异无统计学意义。18个月保肢率NPA组低于CPA组（48.6%vs83.3%，P<0.05）和IPA组（48.6%vs81.5%，P<0.05）；CPA组与IPA组（83.3%vs81.5%，P>0.05）间差异无统计学意义。12个月溃疡愈合率，Jenali3级组均低于Jenali0级组（33.3%vs73.5%，P<0.05）和Jenali1-2级组（33.3% vs76.9%，P<0.05）；Jenali0级组和Jenali1-2级组(73.5% vs76.9%，P>0.05)间差异无统计学意义。12个月RAO率Jenali0级组、Jenali1-2级组、Jenali3级组，三组间差异无统计学意义（P>0.05）。18个月保肢率Jenali1-2级组高于Jenali3级组（81.6%vs59.9%，P<0.05）；Jenali0级组vsJenali1-2级组，Jenali0级组vs Jenali3级组分别为（75.3% vs81.6%，P>0.05），（75.3%vs59.9%，P>0.05）差异无统计学意义。
　　结论:CLI缺血性溃疡患者angiosome指导下血运重建其溃疡愈合率、保肢率以及再干预率与血运重建数目无关。流出道数对溃疡愈合率，保肢率均无影响，但流出道数目越多则再干预率越低。WB（+）者有较高的保肢率，但并没有增加溃疡愈合率。IRc血运重建可以获得与DR血运重建相当的溃疡愈合率和保肢率，IRw血运重建临床效果均较DR和IRc差。CPA与IPA患者溃疡愈合率和保肢率均优于NPA者。膝下侧支血管越好则溃疡愈合率高。
　　CLI缺血性溃疡患者angiosome概念血运重建的策略：1、力争实施DR血运重建；2、踝下侧支血管良好的前提下IRc血运重建也可以获得良好的临床效果；3、尽可能多开通膝下流出道，根据病人情况而定，不刻意追求流出道的数目；4、若有条件争取开通PPL，即便获得部分足部动脉弓的通畅，也能改善足部的灌注；5、WB（+）有助于预测更好的临床效果，若血运重建后仍然WB(-)，则可能需要尝试开通其他膝下动脉或计划行旁路手术。
　　第三部分：重症肢体缺血（CLI）缺血性溃疡足部动脉弓及侧支循环的影响因素分析
　　目的：探讨影响重症肢体缺血（CLI）缺血性溃疡患者足部动脉弓及侧支循环的因素。
　　方法:回顾性分析152例CLI缺血性溃疡患者临床资料。根据血管腔内治疗术后动脉造影以IRc组（共84例）为研究对象将足部侧支循环情况分为两组：有足部侧支循环供血组（60例）和无足部侧支循环供血组（24例）；以全部患者为研究对象根据足部动脉弓情况分为两组：足部动脉弓良好组（37例），足部动脉弓不良组（115例）。记录患者的年龄、性别、吸烟史、高血压病、空腹血糖（FBG）、糖尿病病程、体质量、血脂、肌酐、平均血小板体积（MPV）、血小板分布宽度（PWD）、血小板计数，采用多因素logistic回归模型分析影响足部动脉弓病变的因素。
　　结果:足部动脉弓不良组的FBG和MPV均显著高于足部动脉弓良好组（P=0.008 P<0.05）。足部动脉弓不良组患者中糖尿病病史≥10年者显著高于足部动脉弓良好组（P＜0.05）。logistic回归发现FBG、MPV、糖尿病病史≥10年是足部动脉弓不良的独立危险因素。根据ROC曲线获得FBG预测足部动脉弓不良的最佳临界值为6.6mmol/l，曲线下面积为0.805（P＜0.05）。MPV的最佳临界值为11.7fl，曲线下面积为0.907（P＜0.05）。分别以FBG、MPV临界点以及糖尿病病程≥10年为条件，将数据分为两组，logistic回归分析结果显示FBG≥6.6mmol/L，MPV≥11.7fl和糖尿病病程≥10年发生足部动脉弓不良的危险度分别是 FBG＜6.6mmol/L，MPV＜11.7fl和糖尿病病程＜10年的8.684倍（95%CI=3.496～21.571,P＜0.05）12.737倍（95%CI=5.358～30.232，P＜0.05）和7.75倍（95%CI=2.996～20.048,P＜0.05）。
　　结论:FBG升高、MPV升高、糖尿病病程≥10年分别是预测CLI缺血性溃疡患者足部动脉弓不良的独立危险因素。

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前言

第一部分重症肢体缺血（CLI）缺血性溃疡膝下动脉影像学特征分析

1 资料和方法

2 结果

3 讨论

第二部分重症肢体缺血（CLI）缺血性溃疡膝下动脉angiosome概念血运重建策略探讨

1 资料和方法

2 结果

3.讨论

第三部分重症肢体缺血（CLI）缺血性溃疡足部动脉弓及侧支循环的影响因素分析

1. 资料与方法

2.结果

3 讨论

本研究不足之处

全文结论

参考文献

致谢

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