OSAHS的危害、筛查及代谢性手术干预作用的临床研究

摘要

第一部分 OSAHS对全因死亡率及肿瘤发病率的影响
　　（一）OSAHS增加患者的死亡风险
　　目的:评估阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive sleep apnea hypopneasyndrome，OSAHS)与全因死亡率之间的关系。
　　方法:本研究为观察性队列研究，随访从2001年8月至2014年2月于我院睡眠实验室接受多导睡眠监测（polysomnography, PSG）的上海户籍的成年人群。随访方法包括电话随访、门诊随访以及通过上海市疾病预防控制中心生命统计科检索受试者的死亡信息。使用Kaplan-Meier生存分析方法以及COX比例风险回归模型评估OSAHS对全因死亡风险的影响，并对性别、年龄、体质指数(body mass index，BMI)、治疗状态等因素进行校正。
　　结果:该研究共纳入5650名受试者，其中4939(87.4％)人诊断为OSAHS。中位随访期为5.3年，共31555人年。OSAHS患者平均呼吸暂停低通气指数(apnea hypopneaindex，AHI)为40.3次/h，对照者AHI为2.2次/h。经过年龄、性别以及BMI校正后，受试者的全因死亡率仍与AHI显著相关(p=0.03)。在所有的受试者中，重度OSAHS（AHI＞30次/h）患者的全因死亡风险是非重度OSAHS(AHI≤30次/h)受试者的2.65倍（95％置信区间[confidence interval，CI]，1.59-4.41; p＜0.001），并且独立于年龄、性别、BMI以及患者的治疗状态。我们排除了接受过OSAHS相关治疗的患者以进一步确认这种关系，结果表明重度OSAHS患者的全因死亡风险是非重度OSAHS受试者的2.54倍(95％ CI,1.51-4.27; p＜0.001)。
　　结论:OSAHS显著增加成年人群的全因死亡率;重度OSAHS患者的全因死亡风险是非重度OSAHS患者的2.65倍，并且，这种影响独立于年龄、性别以及BMI等因素。
　　（二）OSAHS对恶性肿瘤发病率的影响
　　目的:评估OSAHS对成年人群恶性肿瘤发病风险的影响。
　　方法:本研究为观察性队列研究，持续随访从2001年8月至2014年2月在我院睡眠实验室接受PSG测试的上海户籍的成年人群。随访方法包括电话随访、门诊随访以及通过上海市疾病预防控制中心肿瘤防治科检索患者的肿瘤登记信息。使用Kaplan-Meier生存分析方法以及COX比例风险回归模型评估OSAHS对恶性肿瘤发病率的影响，并对性别、年龄、BMI、治疗状态等因素进行校正。
　　结果:本研究共纳入5650名受试者，其中4939(87.4％)人诊断为OSAHS。中位随访期为5.3年，共31555人年。共收集到171人的恶性肿瘤登记信息，其中63人在初次接受PSG测试之前就已经确诊恶性肿瘤，另外108人在随访期间发生恶性肿瘤。在排除PSG测试前发生肿瘤的63人后，对剩余的5587人进行分析。无论是整体分析，还是根据各种影响因素进行分层分析，本研究均未发现包括AHI、最低血氧饱和度、平均血氧饱和度、血氧饱和度低于90％时间占睡眠时间的百分比(percent of time spent withSaO2＜90％，CT90％)、氧降指数(oxygen desaturation index，ODI)等在内的、反映OSAHS严重程度的指标对肿瘤发病率有显著影响(p＞0.05);而在45-59岁的中年组中，女性发生肿瘤的风险显著高于男性(p＜0.05)。
　　结论:本研究未发现OSAHS对恶性肿瘤的发病率具有显著影响，此结果有待在不同人群中进一步验证。
　　第二部分基于ESS量表的诊断模型及两通道筛查设备对OSAHS的筛查作用
　　（一）基于ESS量表的诊断模型在OSAHS筛查中的作用
　　目的:探索Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale，ESS)诊断OSAHS的效率，并在此基础上联合利用一般临床观察指标构建一种简单、有效的诊断模型，以用于OSAHS的筛查。
　　方法:本研究以2007年1月至2012年7月期间在我院睡眠实验室接受整夜PSG测试的受试者为研究对象。以2011年7月31日为界，我们将2007年1月至2011年7月期间的2032名受试者纳入测试组;将2011年8月至2012年7月的784名受试者纳入验证组进行研究。以实验室整夜PSG测试为金标准，使用受试者工作特征(receiveroperating characteristic，ROC)曲线分析方法，我们探索了单独使用ESS量表以及ESS量表联合其他一般临床观察指标诊断OSAHS的效率。
　　结果:在测试组中，单独使用ESS诊断OSAHS的ROC曲线下面积是0.774(95％CI，0.743-0.805)。ESS评分≥9分是OSAHS的最佳诊断切点，此时其灵敏度为61.65％（95％ CI，59.4％-63.9％），特异度为82.77％（95％ CI，77.4％-87.3％）。通过对性别进行分层分析，发现不同性别之间ESS的最佳诊断切点不同，男性是9分，女性是6分。验证组的数据提供了类似的结果。使用向前条件logistic回归分析，构建了一个包括年龄，腰围，ESS得分以及最低血氧饱和度在内的基于ESS量表的诊断模型。在测试组中，诊断模型诊断OSAHS的ROC曲线下面积为0.955(95％ CI，0.946-0.964);在验证组中，相应的ROC曲线下面积为0.977(95％ CI，0.964-0.986)。在测试组中，诊断模型在最佳诊断切点处的诊断灵敏度为89.13％（95％ CI，87.6％-90.5％），特异度为90.34％(95％CI，85.9％-93.8％)。相似的结果在验证组中得到证实。
　　结论:单独使用ESS量表诊断OSAHS的效率一般，并且，在临床实践中需要注意不同性别之间的最佳诊断切点的差异。包括ESS、年龄、腰围和最低血氧饱和度在内的基于ESS量表的诊断模型具有良好的诊断效率，灵敏度及特异度均大幅提高，可在临床实践中应用。
　　（二）两通道筛查设备在OSAHS筛查中的作用
　　目的:多种用于OSAHS诊断的筛查设备曾被研究，并被报道可较准确诊断OSAHS的严重程度。然而，上述结论需要来自不同人群数据的进一步验证。因此，本研究将探索一种两通道筛查设备(SleepView)诊断OSAHS的效率。
　　方法:本研究共纳入93名受试者，所有的受试者均在接受实验室整夜PSG测试的同时接受SleepView检查。两种检查方法所得数据由不同的研究者收集和分析。SleepView所得检测结果以及在此基础上构建的诊断模型将与多导睡眠监测结果进行对比研究。
　　结果:SleepView所得AHI与PSG所得AHI具有较好的一致性(r2=0.837，p＜0.01)。但前者所得AHI中位数较后者为高:33.2(10.5-53.3) vs.19.2(5.2-53.6)。SleepView所得AHI用于判断PSG所得AHI≥5的灵敏度和特异度分别为80.28％和95.45％，此时，SleepView的诊断切点为16.8。SleepView所得AHI用于判断与PSG所得AHI≥5，＞15，和＞30的ROC曲线下面积分别为0.923，0.924和0.979。联合SleepView所得的AHI、ODI以及腰围指标构建一个诊断模型，该模型在判断PSG所得AHI≥5的灵敏度和特异度分别为92.96％和95.45％，此时相应的ROC曲线下面积为0.983。
　　结论:两通道筛查设备SleepView诊断OSAHS的效率较好，尤其是在诊断重度OSAHS时效率更高。联合SleepView所得的AHI、ODI以及腰围指标所构建的诊断模型，灵敏度及特异度进一步提高，即便是诊断轻度OSAHS也是如此，可有效地运用于OSAHS的筛查与诊断。然而，该结论有待在不同环境和不同人群中进一步验证。
　　第三部分代谢性手术对OSAHS的干预作用
　　目的:评估代谢性手术对伴有肥胖和2型糖尿病的OSAHS患者的干预作用。
　　方法:本研究纳入对象为在本院接受代谢性手术的肥胖伴有2型糖尿病且术前经PSG测试确诊为OSAHS(AHI≥5次/h)的患者。这些患者在接受代谢性手术之前及术后至少6个月两次在我院睡眠实验室接受整夜PSG测试。在接受PSG测试的当晚，收集所有受试者的人体测量指标、睡眠问卷数据，次晨采集血液样本。
　　结果:2011年5月至2014年3月期间，共有72名肥胖伴有2型糖尿病且自愿接受内镜下Roux-en-Y胃旁路手术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LYGB）的患者接受术前PSG测试，其中54名受试者确诊患有OSAHS，被纳入随访研究。最终有44名OSAHS患者接受了术后PSG测试，完成随访。与术前数据相比，代谢性手术后，包括体重、BMI、AHI、血糖、血脂、胰岛素抵抗指数在内的人体测量指标、睡眠报告数据以及血清学相关指标均发生了显著变化(p＜0.001)。其中，AHI的变化与术前体重(r=0.298，p＜0.05)、术前AHI(r=0.729，p＜0.001)、术前腰围(r=0.307，p＜0.05)以及术前胰岛素抵抗指数（r=-0.301，p＜0.05）显著相关;术后AHI与年龄(r=0.039，p=0.039)以及术前AHI(r=0.445，p=0.002)显著相关。根据年龄和术前AHI构建的术后AHI的预测模型:log10(术后AHI)=0.626×log10(术前AHI)+0.010×年龄-0.581可有效预测术后AHI，并据此推测手术前后AHI可能的变化。
　　结论:对伴发肥胖和2型糖尿病的OSAHS患者来说，代谢性手术是一种有效的治疗方法，术前AHI和年龄可预测术后AHI，术前体重、AHI、腰围以及胰岛素抵抗指数与手术前后AHI变化有关。

目录

声明

摘要

中英文缩略语对照表

绪论

参考文献

第一部分 OSAHS对全因死亡率及肿瘤发病率的影响

1．1 OSAHS增加患者的死亡风险

1．1．1 前言

1．1．2 资料和方法

1．1．3 结果

1．1．4 讨论

1．1．5 结论

参考文献

1．2 OSAHS对恶性肿瘤发病率的影响

1．2．1 前言

1．2．2 资料和方法

1．2．3 结果

1．2．4 讨论

1．2．5 结论

参考文献

第二部分 基于ESS量表的诊断模型及两通道筛查设备对OSAHS的筛查作用

2．1 基于ESS量表的诊断模型在OSAHS筛查中的作用

2．1．1 前言

2．1．2 资料与方法

2．1．3 结果

2．1．4 讨论

2．1．5 结论

参考文献

2．2 两通道筛查设备在OSAHS筛查中的作用

2．2．1 前言

2．2．2 资料与方法

2．2．3 结果

2．2．4 讨论

2．2．5 结论

参考文献

第三部分 代谢性手术对OSAHS的干预作用

3．1 前言

3．2 资料与方法

3．3 结果

3．4 讨论

3．5 结论

参考文献

全文总结

附录

致谢

攻读博士学位期间撰写及发表的学术论文