血管内超声评估肺动脉高压患者肺血管性能和死亡率的研究

摘要

背景：
　　肺动脉高压(Pulmonary Arterial Hypertension,PAH)是一组以失代偿的肺动脉压力(Pulmonary arterial pressure,PAP)升高和持续进展性肺血管阻力(Pulmonary vascular resistance,PVR)升高为特征，最终导致右心衰竭和死亡的致命性疾病。
　　PAH的发生首先是以肺血管重塑为病理改变，渐进导致肺血管性能的异常，从而引起PVR和PAP升高；结缔组织病相关性肺动脉高压(PAH associated with connective tissue diseases,PAH-CTD)是PAH中较常见类型，也是结缔组织病患者的主要死因。
　　右心导管术(Right Heart Catheterization,RHC)是评估诊断PAH的“金标准”，但不能检测肺血管性能异常，也不能区分不同类型PAH之间肺血管性能的微小改变，更不能明了肺血管不同节段之间结构差异对预后的影响。
　　目的：
　　本研究应用血管内超声(Intravascular Ultrasound,IVUS)研究PAH患者，包括PAH-CTD患者肺血管的性能改变，以及研究影响其死亡率或预后的肺血管性能因素。
　　方法：
　　自2011年7月至2014年3月，前瞻性连续纳入超声检测肺动脉收缩压≥40 mm Hg的高度可疑PAH患者（n=51），行右心导管(RHC)和IVUS检查后分成3组：PAH-CTD组（第1组，n=25），其他类型PAH组（第2组，n=15）以及CTD无肺动脉高压组（第3组，n=11）。在IVUS下将每一测量血管分成近端（血管直径（vessel diameter，VD）>5mm者）和远端（VD<5mm者）；又根据IVUS测量结果，将PAH患者（第1组和第2组）分为近端重塑型（近端血管的管壁厚度百分比（percentage of mean wall thickness，WTP）大于远端血管的WTP）（n=18）和远端重塑型（远端血管的WTP大于近端血管的WTP）(n=22)。
　　对所有病人进行随访平均19±10月，评估比较各组间的临床指标、血流动力学特点、肺血管性能以及死亡率差异。
　　结果：
　　共研究408段肺血管。PAH患者（第一组和第二组）和无肺高压者（第三组）相比，平均管壁厚度(MWT)(0.30±0.02和0.33±0.02 vs.0.21±0.02 mm，P<0.01)和管壁厚度百分比明显增高(WTP)(13.6±0.6和14.4±0.8 vs.9.6±1.0％，P<0.01)。PAH患者肺血管机械性能（Pulmonary vascular mechanical properties，PVMPs）较无肺动脉高压组差，表现为顺应性(Compliance)降低(8.9±0.8×10-2和6.3±0.7×10-2 vs.41.6±5.0×10-2mm2/mmHg,P<0.01)，扩张度(Distensibility)下降(0.8±0.1和0.6±0.1 vs.3.2±0.4%/mmHg,P<0.01)，弹性模量(elastic modulus，EM)(169.3±15.1和253.0±22.1 vs.43.8±4.3mmHg,P<0.01)和僵硬指数β(Stiffness Indexβ)(4.2±0.4和5.2±0.3 vs.2.4±0.3,P<0.01)升高。.第一组PAH-CTD患者与第二组其它 PAH患者相比肺血管机械性能较好，EM较低(169.3±15.1和253.0±22.1mmHg,P<0.01)。肺血管机械性能和血流动力学之间存在显著幂相关，肺动脉收缩压（Systolic Pulmonary Arterial Pressure，SPAP）与顺应性(R2=0.7,P<0.001)、扩张度(R2=0.8,P<0.001)、EM(R2=0.7,P<0.001)有显著相关；肺动脉平均压(Mean Pulmonary Arterial Pressure，mPAP)与顺应性(R2=0.7,P<0.001)、扩张度(R2=0.7,P<0.001)、EM(R2=0.6,P<0.001)显著相关；肺血管阻力（Pulmonary Vascular Resistance,PVR）与顺应性(R2=0.6,P<0.001)、扩张度(R2=0.6,P<0.001)、EM(R2=0.5,P<0.001)显著相关。第一组患者 CD3+ T细胞百分数高于第二组(73.5±3.1 vs.61.1±0.7%,P<0.01)。20个PAH-CTD患者经靶向药物治疗后TGF-β1、ET-1、PF-4在6+月随诊时显著下降。PAH-CTD患者和其它PAH患者的生存曲线没有差别(12%vs13%,P>.05)，但是远端重塑型患者与近端重塑型患者相比，死亡率更高(23%vs.0%，P<.05)，风险比为10.14。
　　结论：
　　IVUS在PAH患者肺血管性能和生存率评估研究中起到非常重要的作用。PAH患者的肺血管性能与对照组相比明显较差，但PAH-CTD患者的肺血管性能较其他类型的PAH患者稍好，免疫反应可能在PAH-CTD形成中起到作用。PAH患者早期治疗有利于改善血流动力学和肺血管性能，PAH-CTD患者和其它类PAH患者的生存曲线无差异，但PAH中肺血管远端重塑型的患者的生存率相比近端重塑型的明显降低，提示IVUS对肺血管近远端重构分型可能有助于预测PAH高压患者的预后。

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第1章 引言

1.1 选题背景

1.2 研究目的及意义

1.3 研究设计

1.4 研究方法

第2章 经胸壁心脏超声在肺动脉高压中的应用研究

2.1研究对象

2.2仪器与方法

2.3 统计学方法

2.4 研究结果

2.5 研究讨论

第3章 右心导管术在肺动脉高压中的应用研究

3.1研究背景和目的

3.2研究方法

3.3研究结果

3.4研究讨论

第4章 血管内超声评估肺动脉高压患者肺血管性能的研究

4.1研究对象

4.2研究方法

4.3研究结果

第5章 血管内超声对肺动脉高压患者治疗和预后评估价值

5.1研究对象

5.2研究方法

5.3结果

第6章 炎症因子在肺动脉高压发病中的作用研究

6.1 炎症因子研究背景

6.2 炎症因子动物研究

6.3炎症因子临床研究

第7章 讨论

7.1血管内超声在研究结缔组织病肺动脉高压肺血管性能的意义

7.2血管内超声在评价肺动脉高压治疗和预后的价值

7.3本研究的新发现及创新点

7.4不足之处

第8章 结论与展望

8.1结论

8.2展望

参考文献

综述

附录1

附录2

附录3

致谢

学术论文和科研成果

攻读学位期间发表的论文

攻读学位期间所获奖项

攻读学位期间主持或参加科研项目