经阴道三维超声对绝经后正常子宫内膜及内膜良恶性病变的诊断价值

摘要

绝经期后约占妇女一生的三分之一时间,是女性子宫内膜病变的高发时期。子宫内膜病变的妇女临床上最常见的症状为绝经后出血(postmenopausal bleeding,PMB),常需要进行超声检查,以明确有无子宫内膜病变。临床上常用的是经阴道二维超声检查,虽然二维超声检查具有快速、经济、可重复地观察子宫内膜形态和质地的特点,同时辅以检测血流参数,可大致区分子宫内膜病变的性质;结合诊断性刮宫或宫腔镜检查,可进一步诊断子宫内膜病变。但由于绝经后妇女子宫有不同程度的萎缩,子宫内膜与子宫肌层界限不清,在伴有全身性疾病,以及接受激素替代治疗情况下,常常使子宫的内膜形态在二维超声检测中有多种多样的表现,单以子宫内膜厚度作为检查标准,诊断的阳性预测值较低,易导致对PMB的过度诊治,增加患者不必要的痛苦。近年来,三维能量多普勒超声技术逐步开展,该方法除保留二维超声检查的优点外,分辨率更高,测量更准确,可以更精细地分析子宫内膜的血流情况,对判断内膜病变的程度,评估内膜的病变性质,以及指导临床治疗及评估疗效具有重要意义。目前,国内外对绝经后妇女子宫内膜病变三维超声的参数特性尚未统一。为此,本课题拟通过经阴道三维超声技术,检测绝经后各年龄段妇女子宫内膜的三维超声特征,以建立绝经后妇女子宫内膜三维超声各参数的正常参考值;并比较三维超声和二维超声各参数对绝经后妇女子宫内膜病变的不同诊断,通过统计学分析,比较评价两种超声检测方法在诊断子宫内膜病变的价值。
　　第一部分:绝经后正常妇女子宫内膜的三维超声研究
　　目的:利用三维超声技术检测不同绝经年龄段妇女正常子宫内膜的三维超声参数,建立绝经后妇女正常子宫内膜三维超声的参考值。
　　方法:选择2009年2月至2009年8月复旦大学附属妇产科医院门诊绝经后正常的妇女88例。行三维超声检查,二维模式测量子宫内膜厚度、彩色多普勒超声检测内膜血管的搏动指数(ulsatility index,PI)、阻力指数(resistance index,RI),采集三维超声图像并记录子宫内膜体积、血管指数(vascularization index,VI)、血流指数(flow index,FI)、血管血流指数(vascularization flow index,VFI)。使用SPSS15统计软件分析各参数与绝经时间长短的关系。根据95％参考值范围计算绝经后正常妇女子宫内膜厚度、体积、PI、RI、VI、FI、VFI范围。
　　结果:
　　1.正常组妇女子宫内膜厚度平均为3.15±1.30mm,子宫内膜体积平均为0.76±0.57cm3,血流参数VI、FI、VFI的均值分别为0.05±0.30、4.10±9.36及0.02±0.10。正常妇女子宫内膜在彩色超声检查过程中未显示血流信号,多普勒超声未测得PI、RI值。
　　2.子宫内膜厚度及体积与绝经时间长短无相关性。
　　3.子宫内膜的血管生成及血流情况与绝经时间无相关性。
　　4.正常绝经后子宫内膜的体积为0～1.69cm3,内膜厚度为0～5.28mm,血流指标为VI0～0.54,FI0～19.45,VFI0～0.18(95％参考值范围)。
　　结论:
　　1.正常绝经后子宫内膜厚度与体积不随绝经时间长短而变化。
　　2.正常绝经后子宫内膜的血管血流不随绝经时间长短而变化。
　　第二部分:经阴道三维超声对绝经后妇女子宫内膜良恶性病变的诊断
　　目的:比较绝经后妇女子宫内膜良性及恶性病变的三维超声体积和三维能量多普勒超声血流参数之间的不同。建立良、恶性病变的三维超声参数诊断标准值。比较评估二维超声及三维超声对绝经后妇女子宫内膜良恶性病变的诊断价值。
　　方法:选择2009年2月至2010年2月复旦大学附属妇产科医院门诊经病理学证实为内膜病变者共93例,分为良性与恶性两组,结合本研究第一部分受试者进行对照研究。于手术前24小时行二维及三维超声检查。通过计算机采集数据并对子宫内膜进行三维重建;运用虚拟器官计算机辅助分析fVirtual Organ Computer-aided Analysis,VOCAL)软件测量内膜的体积、血管指数(VI)、血流指数(FI)和血管血流指数(VFI)等参数值。
　　采用SPSS15统计软件运用方差分析、LSD法检验比较正常组、内膜良性病变组与内膜恶性病变组三组参数之间的统计学差异。应用配对t检验及计算变异系数评价三维超声测量的可重复性。X2检验三维超声与二维超声诊断的准确率差异。受试者工作特性(receiver operating characteristic,ROC)曲线计算子宫内膜厚度、体积、VI、FI、VFI等超声参数鉴别子宫内膜良恶性病变的敏感性和特异性,建立诊断标准值。
　　结果:
　　1.子宫内膜恶性病变组的内膜平均体积(18.11±19.35cm3)高于子宫内膜良性病变组(13.55±9.77cm3),两者差异具有显著的统计学意义(p＜0.01)。
　　2.三维能量多普勒超声血流参数(VI、FI和VFI)均为子宫内膜恶性病变组高于子宫内膜良性病变组,且差异具有显著的统计学意义(p＜0.01)。
　　3.超声鉴别绝经后正常子宫内膜与内膜病变时,二维超声测量子宫内膜厚度的ROC曲线下面积最大,为0.976,以5.5mm为诊断标准值区分正常与异常子宫内膜的敏感性和特异性分别为90.3％及94.3％。
　　4.超声鉴别绝经后子宫内膜良恶性病变时,三维超声测量子宫内膜体积的ROC曲线下面积最大,为0.858。以7.73cm3为诊断标准值鉴别子宫内膜良恶性病变的敏感性和特异性分别为76.9％和85.0％;以VI为0.331、FI为25.749、VFI为0.1015诊断标准时,三维超声鉴别子宫内膜良恶性病变的敏感性和特异性分别为84.6％和75.0％,84.6％和73.8％,84.6％和77.5％。
　　5.三维超声对子宫内膜良恶性病变的诊断符合率93.5％(87/93)高于二维超声的诊断符合率82.8％(77/93),检验差异有统计学意义(p＜0.05)。
　　结论:
　　1.子宫内膜体积和三维能量多普勒血流参数对区分绝经后子宫内膜病变性质有重要参考价值。
　　2.二维超声测量子宫内膜厚度仍是早期诊断子宫内膜病变的敏感方法;三维超声测量内膜体积及三维能量多普勒超声测量血流参数有助于提高诊断子宫内膜良恶性病变的准确率。
　　3.子宫内膜体积及血管化指数(VI)对鉴别绝经后妇女子宫内膜良恶性病变的参考价值最高。