上海市社区卫生服务中心检验开展现状及检验项目合理化设置研究

摘要

随着基础医学、临床医学、生物医学和信息技术的飞速发展，近十多年来我国的检验医学发生了翻天覆地的变化，进入一个全新的高速发展时期。大量先进的实验技术和现代化仪器得到了广泛使用，这使检验医学在临床诊治疾病、疾病控制、卫生监督和科学研究中发挥着越来越重要的作用。检验医学已逐步成为我国医学领域中不可或缺的组成部分，而检验技术本身也由原来繁琐的手工作业向更精确、更简便的全自动方向发展。
　　社区卫生服务是以人的健康为目的、以家庭为单位、以需求为导向、合理和充分利用社区卫生资源，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体，以妇女、儿童、老年人、残疾人为重点(包括外来人口)，提供有效、经济、方便、综合连续的基本卫生服务，是公共卫生网络的重要组成部分，同时也是政府履行国家职能的一种体现和要求，满足人民日益增长的物质、文化生活的需求。
　　社区卫生服务中心检验水平尚低，2008年度盲点抽查的20家社区卫生服务中心中，优秀率为35％(单样本检测没有任何错误的)，不合格率为7.5％(单样本检测错误在三个以上的)。这与高层级医院没有不合格的盲点结果相比尚有差距。
　　2008年初，长宁区对其辖区内的9家社区卫生服务中心的检验科进行改革，对原先检验项目进行重新设置，将所有的免疫和生化项目外送，由某独立实验室统一检测，保留原有即时出结果的血液体液项目。利用集中化检测方式工作的独立实验室由来已久，国外独立实验室兴起于20世纪50年代，经过几十年的发展和不断的兼并重组，医学独立实验室不仅形成了一套完善的监督管理体制，而且也颇具规模。
　　为了了解像长宁区一般将样本交给独立实验室的做法在成本、资源利用方面有哪些优势，这样的模式是否适合现有国情，是否有利于社区卫生服务发展，是否是今后检验诊断的方向也是需要探索的问题。再者从经济学角度考虑，卫生服务效率的意义是在有限的卫生资源下，实现卫生服务系统产出的最优化，是卫生服务各项产出同花费人力、物力、财力及时间之间的比较分析，是所有卫生服务相关制度与卫生服务运行各要素适应程度的体现，进而展开了此项研究。
　　研究目的
　　本研究其目的是建立社区卫生服务中心检验项目的标准化配置，为有效利用卫生资源，提高卫生服务效率，减低医疗成本，提升整个上海检验整体质量，进一步为检验项目的互认提供条件。
　　研究内容
　　1.了解社区卫生服务中心检验项目设置情况及效率现状
　　2.分析社区卫生服务中心检验项目效率情况
　　(1)对社区卫生服务中心(非乡卫生院和乡卫生院)的检验项目成本进行测算；
　　(2)计算相同仪器不同样本量下检测项目的效率，计算不同仪器相同样本量下检测项目的效率；
　　(3)社区卫生服务中心的检验模式与独立实验室运作模式的比较。
　　3.社区卫生服务中心的检验科现况进行分析，诊断现有问题，提出解决方案；确定检验项目合理化设置。
　　研究方法
　　采用描述性分析和分析性分析相结合的方法。对社区卫生服务中心检验的基本现状进行调查，利用作业成本计算的方法对社区卫生服务中心检验项目和某独立实验室检验项目的作业成本进行计算，比较两种之间的成本与效率。利用定性研究方法对检验项目进行专家打分，确定适合社区卫生服务中心开展的检验项目清单。
　　研究结果
　　1.社区卫生服务中心检验的基本情况。上海各区县的单位社区卫生服务中心覆盖的平均人口数为8.27万人。社区卫生服务中心基本都配备了全自动生化分析仪、全自动血液分析仪和尿液分析仪，配置率分别是96.67％，115.23％和109.52％。从调查中可以发现有些社区卫生服务中心配置了两台血液和尿液的分析仪。社区卫生服务中心检验的平均收入在195万元/年。社区卫生服务中心检验人员占医院总人数的比例为4％，社区卫生服务中心的检验平均人数4人。人员学历以中专学历者比例最高，占53.11％，其次是大专学历(32.35％)。社区卫生服务中心检验专业人员高、中、初级职称的比例分别为1.29％、22.74％和71.63％，以初级职称的技术人员为主。生物安全制度执行情况较不理想，无法达到基本生物安全要求。
　　2.社区卫生服务中心的检验项目中试剂价格占成本比例较低，生化项目占47.76％，血液项目占8.33％，尿液项目占10.33％；免疫乙肝表面抗原酶联免疫方法试剂价格占成本的4.44％，免疫金标法为2.82％。人员成本在总作业成本中所占比例分别是生化31.71％，免疫72.51％，血液项目52.28％，需复检时人员成本更高达81.32％。相对于社区卫生服务中心而言，独立实验室检测项目的试剂成本更高，为61.59％。由于大规模的集中检测，相应降低了人员作业时间，人员成本占工作总成本比例为21.01％。社区卫生服务中心检测质量的总分为280.33分，某独立实验室检测质量的总分为297.83分。两种检测模式下，独立实验室的效率更高。
　　3.根据社区患病率情况，选取患病率高的疾病检验诊断项目，根据这些检验项目的技术风险、难度系数、临床效果和应用价值进行评分。选择技术风险和难度系数小于30分，临床效果和作用系数大于30分的项目。根据社区卫生服务中心乡卫生院和非乡卫生院在人员技术能力和设备配置不同，提出检测项目清单。
　　政策建议
　　研究立足于社区卫生服务中心的现状，从上海市的经济条件、检验管理制度和二级网络管理的角度，既注重社会效益，也注重经济效益，为制定和完善全局、系统和合理的社区卫生服务中心检验管理提供建议。
　　在政策方面，建立适用于社区卫生服务中心的检验管理体系，制定质量管理目标，规范检验人员职业行为，检验工作质量和遵守质量管理的承诺。建立和完善包括上海市临床检验中心、二级网络、社区卫生服务中心在内的三级一体垂直质量控制和管理体系，使二级网络管理更为制度化、规范化。
　　在技术方面，建立检验专业人员的考核制度，社区卫生服务中心检验人员的配置标准，逐步改善检验人员学历层次低和人才结构不合理等问题。建立检验专业人员的继续教育大纲，确定检验技术人员培养标准，设置培养基地的统一标准，制订检验专业人员准入制度的考试大纲，探索检验专业人员培养的有效途径以及检验专业人员的考核制度，加强医院内部医生与检验人员的交流以及医院间检验人员的合作。
　　在资源配置方面，根据患者的病情开展合理检查服务、合理选择检验项目，在确保检验质量的前提下，控制检验费用的过快增长。允许社区卫生服务中心开展部分快速诊断和干化学项目，减少大型仪器的利用，及时给予快速的检测结果，如糖化血红蛋白、C.反应蛋白等POCT项目。合理规范市场，支持独立实验室的发展。