早期应用不同剂量血液滤过治疗对脓毒症休克幼猪疗效及安全性研究

摘要

背景：
　　严重脓毒症及脓毒症休克严重威胁着儿童的健康，研究认为导致脓毒症发展为重症以致出现多脏器功能障碍综合征(MODS)的机制，是由于机体促炎症及抗炎症反应的动态平衡被破坏的结果。因血液净化治疗(CBP)能够维持体液内环境的稳定，避免过度的促炎及抑炎反应而备受关注。而高容量血液滤过(HVHF)是在标准连续性肾脏替代治疗(CRRT)的基础上发展起来的，通过增加置换液的输入量，提高脓毒症及MODS中炎症介质的清除。近十年陆续有动物实验及成人临床研究显示出HVHF在治疗脓毒症及MODS中改善血液动力学指标及生存率的优势。
　　但是儿童中应用HVHF治疗严重感染的报道甚少，HVHF在儿童中的治疗剂量、疗效及安全性均是值得研究的方向。本实验研究通过对内毒素诱导的幼猪休克模型，早期进行不同剂量的血液滤过(CVVH)治疗，观察对休克幼猪血液动力学、氧合指标、炎症介质及内环境的影响，并对其作用机制进行初步探讨，从而为儿童特别是婴幼儿严重感染的CBP治疗提供参考。
　　目的：
　　研究早期应用不同剂量血液滤过(超滤液剂量30ml/kg/h Vs50ml/kg/h)对脓毒症休克幼猪模型在血液动力学指标、氧合指标、血浆及组织中炎症介质水平变化的影响，比较两种治疗的疗效;同时观察两种不同治疗模式对幼猪内环境的影响，对高容量血液滤过治疗脓毒症幼猪的安全性进行评价。
　　方法：
　　1.18头健康上海种小白猪随机分为3组:脓毒症对照组(CON组)6只，脓毒症血液滤过组(CVVH组，超滤量30ml/kg/h)6只，脓毒症较大剂量血液滤过组(HVHF组，超滤量50ml/kg/h)6只。
　　2.麻醉后气管切开机械通气，置入脉搏指数心输出量监测(PICCO)动静脉导管，CVVH组及HVHF组置入单针双腔血透导管。置管结束后稳定30分钟为基础状态(B0h)。
　　3.幼猪脓毒症休克模型通过大肠杆菌内毒素(LPS)0111∶B4注射诱导，当平均动脉压(MABP)下降大于基础值20％以上代表模型建立(0h)。
　　4.CVVH组及HVHF组成模后给予不同剂量的血液滤过治疗，而CON组不予干预。各组在实验过程中给予等量的羟乙基淀粉维持容量负荷。
　　5.实验过程中观察，1）观察各组在不同时点(B0h、0h、2h、4h、6h)血液动力学及氧合指标的动态变化;2）观察各组在不同时点(B0h、0h、2h、4h、6h)血浆中TNF-α、IL-6、IL-10的动态变化;3）观察各组在不同时点(B0h、0h、2h、4h、6h)内环境指标的差异;观察治疗两组在(0h、2h、4h、6h)血透机压力指标的差异。
　　6.实验结束后处死动物，取心肺组织行病理形态学检查。取肺组织匀浆测定IL-6、TNF-α、IL-10含量。
　　结果：
　　1.成模后血液动力学指标及氧合指标变化:
　　1)血液动力学指标(MABP、CO、SVRI):
　　a.各组平均动脉压(MABP)在成模后随时间均呈下降趋势，CVVH组及HVHF组的下降幅度小于CON组，4h时HVHF组高于其他两组(P＜0.05)，6h时CVVH组和HVHF组高于CON组(P＜0.05);
　　b.CON组成模后心输出量(CO)随时间呈下降趋势，6h时低于B0h(P＜0.05)，而CVVH组及HVHF成模后CO维持较高水平，6h时均高于B0h(P＜0.05)，且HVHF组高于CVVH组(P＜0.05);
　　c.CON组外周血管阻力指数(SVRI)在0h、2h、4h点均低于B0h(P＜0.05)，6h时高于B0h(P＜0.05);而治疗两组SVRI于0h、2h、4h、6h均低于B0h(P＜0.05)，6h时CON组高于治疗两组(P＜0.05)，且HVHF组高于CVVH组(P＜0.05)。
　　2)氧合指数及肺水指数(P/F、EVLWI):
　　a.各组氧合指数（P/F比值）在成模后均呈下降趋势，各组在2h、4h、6h时均低于B0h(P＜0.05);6h时HVHF组高于其余两组(P＜0.05);
　　b.各组血管外肺水指数(EVLWI)在成模后明显升高，成模后各时点0h、2h、4h、6h均高于B0h;但治疗两组上升幅度低于CON组，在4h、6h时CVVH组和HVHF组低于CON组(P＜0.05)。
　　2.血浆中炎症介质变化(IL-6、TNF-α、IL-10):
　　1)各组IL-6在0h均高于B0h(P＜0.05)，CON组维持较高水平;而治疗两组在成模后4h、6h均低于CON组(P＜0.05)，且HVHF组低于CVVH组(P＜0.05);
　　2)各组TNF-α在0h较B0h升高(P＜0.05); CON组成模后维持较高水平;治疗两组成模后在4h、6h均低于CON组(P＜0.05)，在6h时HVHF组低于CVVH组(P＜0.05);
　　3)各组IL-10在0h较B0h升高(P＜0.05); CON组成模后，2h、4h、6h较B0h升高(P＜0.05);治疗两组成模后升高幅度低于CON组，且在2h、4h时点HVHF组低于CVVH组(P＜0.05)。
　　3.内环境及滤器压力比较:
　　1)血pH值CON组在2h、4h、6h时低于B0h(P＜0.05)，6h时治疗两组高于CON组(P＜0.05)，治疗两组间各时点差异无统计学意义(P＞0.05);
　　2)血电解质（钠、钾、钙、镁）治疗两组间6h时差异无统计学意义(P＞0.05);
　　3)血糖值治疗两组在2h、4h、6h时高于CON组(P＜0.05)，但各时点间CVVH组和HVHF组差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　4)各组体温成模后均升高，治疗两组在4h、6h时低于CON组(P＜0.05)，4h时HVHF组低于CVVH组(P＜0.05);
　　5)各组血乳酸值成模后均升高，治疗两组在2h、4h、6h时均低于CON组(P＜0.05)，6h时HVHF组乳酸值低于CVVH组(P＜0.05);
　　6)滤器压及跨膜压在各时点的差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　4.肺组织炎症介质含量比较:实验结束时肺组织匀浆IL-6、TNF-α、IL-10水平，CVVH组和HVHF组低于CON组(P＜0.05); IL-6及TNF-α水平在HVHF组较CVVH组有下降趋势，但差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　5.病理形态学差异:
　　1)肺组织病理:治疗两组肺损伤较CON组改善。肺损伤评分比较:CVVH组(8.62±2.56分)和HVHF组（7.35±2.32分）低于CON组（12.85±3.21分）(P＜0.05);HVHF组较CVVH组有下降趋势，但差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　2)心肌病理:CON组幼猪心肌可见心肌细胞排列紊乱，心肌间质水肿;而CVVH及HVHF组幼猪心肌未见明显病变。
　　结论：
　　1.早期应用高容量血液滤过较之传统剂量血液滤过能够更好地提高脓毒症休克幼猪的血液动力学指标，同时改善氧合功能;
　　2.高容量血液滤过较之传统剂量血液滤过能更好地清除休克幼猪血液中的炎症介质，但治疗两组在肺组织炎症介质的水平无明显差异;
　　3.高容量血液滤过较之传统剂量血液滤过能更好地稳定休克幼猪的内环境指标，治疗两组在滤器压力指标差异无显著性。

目录

缩略语

摘要

前言

实验材料和方法

一 实验对象

二 实验仪器

三 试验药品

四 主要实验试剂配比

五 研究方法

六 统计学方法

结果

1．动物基础状态

2．系统炎症反应(SIRS)指标变化

6．滤器压力指标

7．肺组织匀浆炎症介质的比较

8．肺损伤病理评分

讨论

1．关于幼猪休克模型的血液滤过剂量

2．两种不同剂量血液滤过治疗疗效比较

3．血液滤过治疗严重感染的机制

4．不同剂量血液滤过对内环境的影响及治疗参数

结论

参考文献

综述 高容量血液滤过在严重感染中的应用

致谢

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