神经外科术中容量监测及液体治疗策略的研究

摘要

容量治疗是临床麻醉中不可或缺的一部分，正确的容量治疗是建立在准确的容量监测上的。传统的监测容量状态的指标是一些静态的监测指标，如中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)等。这些监测指标易受循环功能、麻醉、应激等因素影响，都有一定不完善性和滞后性。每搏量变异(stroke volume variation，SVV)是一种评价容量反应性的功能性血流动力学监测指标。SVV是预测容量的一个敏感指标，可用来预测容量状态和对液体治疗的反应。FloTrac/Vigileo(R)监护系统可以实时地动态地测量SVV，是一种操作简便、创伤较小的监护手段，并且大量研究已经证实了它的有效性以及精确性。
　　除了容量监测，关于液体治疗策略目前也存在很多争议。输液的时机、剂量、种类都会影响患者的预后。神经外科手术患者容量状态不容易精确评估，术前由于禁食、呕吐及利尿剂的使用，液体常处于负平衡状态。而术中耗时长，出血量大，容量状态个体差异比较大。神经外科手术中主张限制性液体治疗以避免术后脑水肿的发生，但是限制性液体治疗容易导致术中容量不足，影响组织灌注，不利于患者术后的恢复。固定量输液方案虽可防止围术期明显的容量不足或过多，但未考虑手术患者的个体差异及术前容量状态等。因此不能满足围术期手术患者不断变化的液体需求。因此选择恰当的治疗方案及合适的液体种类显得至关重要。不同输液策略对神经外科患者的影响还需要进一步探讨。
　　本研究分为两个部分。第一部分研究每搏量变异与血容量变化在判断容量态上是否一致;第二部分，观察神经外科术中每搏量变异指导的目标导向治疗中应用晶体液和胶体液对颅内压、脑氧供需平衡的影响，得出更优的液体治疗策略。
　　第一部分每搏量变异与血容量变化判断容量状态的一致性
　　目的:探讨每搏量变异的变化量(△SVV)是否与单位体重血容量的变化量(△BV/kg)相关，进一步验证SVV指导围术期容量治疗的准确性和可靠性。
　　方法:选择神经外科择期开颅手术患者20例，年龄在20-60岁，性别不限，BMI＜30kg/m2，ASAⅠ-Ⅱ级。分成2组，每组10例，一组为晶体组（勃脉力A），一组为胶体组（6％的羟乙基淀粉130/0.4），麻醉前不进行容量扩张，诱导后两组分别于30 min内静脉恒速输注勃脉力A或6％的羟乙基淀粉130/0.4液15 ml·kg-1，随后以0.1ml·kg-1·h-1的速率维持60min。在输液的30min里每5分钟及输液结束后的一个小时内每10分钟行桡动脉采血测血红蛋白(Hb)及红细胞压积(Hct)，并计算单位体重血容量的变化量，并记录每搏量变异(SVV)、中心静脉压(CVP)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)。
　　结果:晶体组△SVV及△BV/kg呈负相关，相关系数r=-0.964，P＜0.001，直线回归方程△BV/kg=-1.079△SVV-0.143（斜率检验P＜0.001），胶体组△SVV及△BV/kg呈负相关，相关系数r=-0.956，P＜0.001，直线回归方程△BV/kg=-1.330△SVV-0.434（斜率检验P＜0.001）。输液结束后，晶体组血容量迅速下降，SVV值快速回升;胶体组血容量缓慢下降，SVV值缓慢回升。
　　结论:恒速输液及停止输液后，SVV的变化量与单位体重血容量变化量呈负相关，SVV可以反映机体的容量状态;胶体扩容效果优于晶体。
　　第二部分神经外科术中每博量变异指导输液策略的临床效应研究
　　目的:观察神经外科术中每搏量变异（stroke volume variation，SVV）指导的目标导向治疗中应用晶体液和胶体液对颅内压、脑氧供需平衡的影响，得出更优的液体治疗策略。
　　方法:选择全麻下择期行神经外科开颅手术的患者40例，年龄20-60岁，ASAⅠ-Ⅱ级，体重指数(BMI)＜30kg·m2。随机分为2组:一组为SVV指导下晶体液（乳酸林格氏液）治疗组，一组为SVV指导下胶体液（6％的羟乙基淀粉液）治疗组。两组围术期均以4ml·kg-1·h-1的速度输注晶体液（乳酸林格氏液），再根据SVV指导补液，围术期维持SVV在10％-12％。分别于诱导后(T0)、SVV稳定后(T1)、剪开脑膜前(T2)、肿瘤切除后(T3)、脑膜缝好后(T4)、手术结束前(T5)六个时间点记录患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心指数(CI)、颈静脉球血氧饱和度(SjvO2)以及动脉血气和电解质，并计算动脉颈内静脉氧含量差(CajvO2)、脑氧摄取率（CERO2）、动脉颈内静脉葡萄糖含量差(A-JvGD)及动脉颈内静脉乳酸含量差(A-JvLD)。剪开脑膜时由外科医生根据脑实质松弛程度对颅内压进行评级。研究结束时记录总的输液量、总的尿量、出血量、输血量以及血管活性药物使用量和次数。
　　结果:两组在各个时点的SjvO2、 CajvO2、 CERO2、A-JvGD、A-JvLD比较均没有统计学差异（P值均＞0.05）。无论晶体组还是胶体组T3时SjvO2均比T0时低（晶体组P=0.016，胶体组P=0.026），晶体组T4、T5时CajvO2比T0时低(P=0.014，P=0.000)，两组T3时CERO2均比T0时高（晶体组P=0.032，胶体组P=0.009）。两组颅内压相比无统计学差异(P=0.845)。两组尿量、出血量、输血量及心血管活性药物使用次数及使用量均无差异（P值均＞0.05）。晶体组输液总量比胶体组多，差异有统计学意义（晶体组3070±1138ml，胶体组2041±758ml，P=0.002）。
　　结论:在神经外科手术患者，以SVV指导的目标导向液体治疗应用晶体液和胶体液对颅内压、脑氧供需平衡影响无差异。

目录

摘要

缩略词表(Abbreviation)

引言

第一部分 每搏量变异与血容量变化判断容量状态的一致性

前言

资料和方法

结果

讨论

第二部分 神经外科术中每博量变异指导输液策略的临床效应研究

前言

资料与方法

结果

讨论

全文小结

参考文献

在校期间发表文章

综述一 每搏量变异度在神经外科手术容量治疗中的应用

综述二 稀释性贫血对大脑影响的研究进展

致谢

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