游离腹部皮瓣乳房重建术单中心回顾分析及近红外组织血氧参数监测仪在皮瓣监测中的应用

摘要

本文主要从以下几个部分展开论述：
　　第一部分 中国乳腺癌术后乳房重建现况调查报告
　　目的：为了更好地了解目前我国乳腺癌患者全乳切除术后乳房重建的现况，笔者在中国抗癌协会乳腺癌专业委员会中进行了一次问卷调查。
　　方法：笔者针对乳房重建术开展的相关细节设计了调查问卷，数据收集截止2012.12.31。累计发放调查问卷52份，截止2013.07.31，共回收41份(78.8％)，其中5份因尚未开展乳房重建而排除。
　　结果：36位调查对象所在医院覆盖全国22个(64.7％)省、自治区、直辖市，共有538名外科医师在相应科室开展乳腺癌的诊治活动，其中123名(22.9％)具备整形手术资质。32家医院2012年共开展乳腺癌乳房切除术24763例，乳房重建术1120例，重建比例4.5％。自开展重建术至今，32位(88.9％)调查对象所在医院已开展单独植入物乳房重建1843例;32位(88.9％)已开展背阔肌肌皮瓣联合或不联合假体乳房重建1703例;28位(77.8％)已开展带蒂横型腹直肌肌皮瓣乳房重建366例;9位(25.0％)已开展游离腹部皮瓣乳房重建155例。并发症发生率为18.2％。所有调查对象均认为术后放疗对重建乳房的美观度有轻到中度的影响，因此自体组织乳房重建较推荐;但重建时机的选择尚未达成一致。多数调查对象认为化疗对重建手术无影响或仅轻度影响。大多数医生和患者对重建乳房的美观度表示满意。
　　结论：对乳腺癌患者术后生活质量关注度的不断提升，伴随而来的是乳房重建需求的日益增长。然而在中国，乳腺癌患者术后重建比例仍较低。为了改善这一现状，需要多方共同的努力，包括医院内多学科构架的完善，加强医生培训和患者教育工作等。
　　第二部分 应用游离腹部皮瓣行132例乳房重建术的单中心报告
　　目的：随着诊疗技术的不断革新，乳腺癌的无病生存期和总生存率显著提高。为了改善患者术后的生活质量，越来越多的乳房重建技术被应用于临床。本文拟通过回顾复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科132例游离腹部皮瓣乳房重建术的开展情况，介绍该术式的手术方法及结果，并就开展过程中的心得体会加以阐述。
　　方法：收集2006年11月至2014年2月131位（1位接受双侧重建）接受全乳切除术的患者进行即刻或延期游离腹部皮瓣乳房重建的临床资料，分析手术情况、围手术期并发症发生率及远期转归。
　　结果：在上述观察期间共完成132例游离腹部皮瓣乳房重建术，平均手术时间7.71 h，平均热缺血时间79.00 min，平均血管吻合时间59.84 min。保留腹壁下深血管穿支平均为3支，胸廓内血管为首选的受区血管。术后发生血管危象10例，其中静脉血栓6例，静脉成角4例;解救成功7例，皮瓣全部坏死3例，成功率为97.72％。术后伤口感染发生率为6.06％，下腹部膨隆发生率为3.03％，无腹壁疝发生。手术距首疗程化疗的中位时间为19d。随访中位时间为21个月，2例出现局部复发，1例出现第二原发及远处转移。
　　结论：游离腹部皮瓣乳房重建术可获得较佳的重建乳房外观，虽然该术式较为复杂，对术者要求高，存在学习曲线，但术式成功率高，术后并发症较少，不影响肿瘤安全性，值得推广。
　　第三部分 近红外组织血氧参数监测仪在游离腹部皮瓣监测中的应用
　　背景：游离腹部皮瓣在乳腺癌患者术后乳房重建领域受到越来越医生和患者的青睐。随着累积开展例数的增加、技术的熟练，再辅以传统的皮瓣术后监测方式，皮瓣存活率已达95％以上。然而，传统监测方式消耗了监护人员大量的时间和精力，而且主观化、经验化的评估方式给医患双方带来了较大的压力，辅助监测设备亟待完善。
　　方法：采用近红外组织血氧参数监测仪(Near-Infrared Spectroscopy，NIRS)对2012年8月至2014年2月期间在复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科接受游离腹部皮瓣乳房重建的患者进行术前、术中和术后的皮瓣监测。通过数据的收集和分析，评估应用NIRS预测皮瓣发生血管危象的可行性;借助NIRS评估皮瓣血供分布情况，寻找可能影响皮瓣血供的相关因素;评估NIRS在皮瓣监测中的应用价值。
　　结果：研究期间累计41位患者的游离腹部皮瓣接受了NIRS监测。术前腹部皮瓣四区测量结果提示内侧皮瓣的血供较好，与腹壁下血管的穿支多分布于脐周有关。术中血流阻断前NIRS即可检测出皮瓣Ⅳ区明显的血供障碍，具有较高的灵敏度。术后NIRS检测结果提示皮瓣的血供自Ⅰ区至Ⅲ区逐渐削弱，Ⅲ区皮瓣的血供情况与重建时机有关，与Ⅰ期重建患者乳房重量亦相关，而手术时间、吻合血管时间与Ⅰ期重建患者皮瓣Ⅲ区组织血红蛋白指数(tissue HemoglobinIndex, tHI)成正比。另外，NIRS对于血管危象、部分皮瓣坏死及乳房淤血具有较好的鉴别能力。研究期间，NIRS成功地在临床观察发现异常之前预警了一例血管危象的发生，体现出其在皮瓣术后监测中具有较高的应用价值。
　　结论：NIRS能够灵敏地检测出皮瓣术前、术中、术后的血运分布情况变化，同时能早期预警皮瓣血管危象的发生。NIRS通过实时、无创、连续的监测方式，客观、可靠的指标，对游离腹部皮瓣的血运情况进行监测，有望提高皮瓣存活率，降低监护压力，为游离腹部皮瓣乳房重建术的推广奠定基础。

目录

缩略词表

摘要

前言

第一部分 中国乳腺癌术后乳房重建现况调查报告

背景

方法

结果

讨论

结论

第二部分 应用游离腹部皮瓣行132例乳房重建术的单中心报告

背景

资料和方法

结果

讨论

结论与展望

第三部分 近红外组织血氧参数监测仪在游离腹部皮瓣监测中的应用

背景

方法

结果

讨论

结论

附图

附表

参考文献

综述 局部晚期乳腺癌患者接受放疗和自体组织乳房重建的时序选择

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