输卵管性不孕症妊娠评估——输卵管评估系统

摘要

女性不孕症的发病率逐年增高，其中更以输卵管因素等为首。由于输卵管阻塞、粘连等因素造成输卵管通畅情况异常引起的不孕，称输卵管性不孕症(tubalfactor infertility，TFI)。输卵管具有拾卵、运送精子和早期胚胎的功能又是正常的受精场所，因此通畅而功能正常的输卵管对于正常妊娠尤为重要。输卵管性不孕症的筛查与诊断对于后续治疗方案及预后起着至关重要的作用。我国目前临床上常用子宫输卵管碘油造影术(hysterosalpingography，HSG)、腹腔镜检查、腹腔镜联合宫腔镜检查等途径评估输卵管情况。输卵管的评判结果具有极大的参考价值，但目前世界上缺乏一致的评价系统，众说纷纭，对于TFI患者诊治方案的实施也没能有很好的凭据支持。
　　目的:
　　本研究就我院住院行输卵管整形术的TFI病例进行研究分析，制定一个临床工具---输卵管评估系统，评价输卵管条件，更重要的是通过随访患者的手术预后情况，评判这种评估系统对手术预后的预估能力，进一步达到对输卵管性不孕症患者进行有效且合适的指导妊娠时限及方法。
　　材料与方法:
　　本研究统计分析1998年至2007年及2010年至2011年于复旦大学附属妇产科医院行输卵管整形术患者的病史资料，根据出组和入组标准筛选出单因素输卵管性不孕患者，术中进行输卵管情况评估，术后进行电话随访，填写调查表，对所得资料进行log-rank检验、Fisher精确检验、Kaplan-Meier法、Cox比例风险回归分析（单变量分析及多变量分析）、似然比检验等。
　　结果:
　　1998年至2007年于我院行输卵管整形术患者最终收录共1241人。有效随访人数共464人（有效随访率37.39％，资料显示该人群分布在2003至2007年），失访人数共777人（失访率62.61％）。有效随访人群术式均为腹腔镜。有效随访人群:平均年龄29.8±4.03岁，最小20岁，最大44岁;孕次比例未孕31.5％、1次37.7％、2次20.3％、3次7.8％、4-6次2.8％;不孕史47.4％，不孕年限平均4.15±3.36年;盆腔炎史11.9％;异位妊娠史7.8％;卵巢手术史1.3％;人流术史4.3％;辅助生殖技术(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)史2.8％;阑尾炎术史6.4％，剖宫产史1.3％，其他术史0％;宫内节育器(intrauterine device，IUD)避孕史7.5％。术后2年内情况:宫内妊娠共128人(27.6％)，异位妊娠共52人(11.2％)，未孕共284人(61.2％)，术后2年内行IVF-ET共85人。(Table1)
　　2010年至2011年于我院行输卵管整形术患者最终收录共698人。有效随访人数共513人(有效随访率73.50％)，失访人数共185人(失访率26.50％)。有效随访人群:平均年龄30.1±3.88岁，最小20岁，最大44岁;孕次比例:未孕42.7％、1次33.7％、2次15.0％、3次5.3％、4-6次3.3％;不孕史2.53％，不孕年限平均3.7±2.72年;异位妊娠史8.6％;卵巢手术史1.2％;人流术史46.2％;IVF-ET术史2.7％;IUD避孕史3.8％。(Table3)术后2年内情况:宫内妊娠共140人(38.6％)，未孕共202人(55.6％)，异位妊娠共21人(5.8％)。宫内妊娠结局:待产共6人，自然流产共9人，人工流产共3人，顺产共37人（顺产率30.3％），剖宫产共85人（剖宫产率69.7％，其中社会因素行剖宫产共49人，占57.6％）。根据术后第一次行IVF-ET时间截点记录:术后5-7月行IVF-ET者共15人，平均行1.33次IVF-ET术，宫内妊娠共12人，异位妊娠共0人，未孕共3人。术后11-13月行IVF-ET者共30人，平均行1.83次IVF-ET术，宫内妊娠共17人，异位妊娠共2人，未孕共11人。术后24-36月行IVF-ET者共38人，平均行1.57次IVF-ET术，宫内妊娠共24人，异位妊娠共0人，未孕共14人。
　　术中探查术前状态与术后2年妊娠率存在以下关系:盆腔粘连范围:无粘连＞广泛粘连;部分粘连＞广泛粘连;双侧输卵管粘连性质:无粘连＞＞膜状粘连＞致密粘连;双侧输卵管粘连范围:无粘连＞部分卵巢周围粘连＞卵巢周围粘连;双侧输卵管伞端结构:完好＞结构尚存＞破坏;双侧输卵管型态:完好＞部分狭窄或扭曲，完好＞僵硬或积水;双侧输卵管通畅程度:通而不畅＞不通，通而极不畅＞不通。其它情况可能由于之间的交互作用存在偏倚。
　　结论:
　　我院单因素输卵管性不孕症经手术患者1998年至2007年共1241人(124.1人/年)，2010年至2011年共698人(349人/年)，呈大幅上升趋势。
　　输卵管粘连、伞端结构以及输卵管通畅程度三项观察项目之间存在交互作用与手术预后密切相关。(Table6)
　　根据应用输卵管评估系统得出的术后2年内妊娠率曲线，统计分析结果显示能很好的给予分组，具有1级-5级术后妊娠情况的分度比较。（附表8，Figure27）根据输卵管评估系统，可尝试给予各分级妊娠指导:1级:总体情况较好，可期待术后随访试孕12-24个月后，考虑改行辅助生殖技术，避免被动等待妊娠。2级:总体情况好，可建议术后积极随访试孕12-18个月后，可考虑改行辅助生殖技术，避免被动等待妊娠。3级:总体情况差，建议术后积极随访试孕6-12个月后，改行辅助生殖技术，避免被动等待妊娠。4级:总体情况介于差至极差之间，建议术后积极随访试孕6-12个月后，行辅助生殖技术，减少被动等待怀孕时间。5级:总体情况极差，累计妊娠率较低，建议术后积极随访试孕6-8个月后，改行辅助生殖技术减少被动等待怀孕时间。
　　输卵管评估系统根据术中术前探查情况客观准确地评估输卵管条件的真实情况，进行分级，对术后的妊娠情况进行很好的预测。

目录

摘要

前言

第一章 我院单因素输卵管性不孕症病例分析

1．1 概论

1．2 材料与方法

1．3 结果

1．4 讨论

1．5 结论

第二章 输卵管评估系统

2．1 概论

2．2 材料与方法

2．3 结果

2．4 讨论

2．5 结论

第三章 输卵管性不孕症妊娠指导

3．1 概论

3．2 材料与方法

3．3 结果

3．4 讨论

3．5 结论

附件

参考文献

综述 输卵管评分在输卵管性不孕症的应用

致谢

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