2012-2013年华山医院抗生素相关性腹泻患者中艰难梭菌感染的分子流行病学调查

摘要

抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated diarrhoea，AAD）是指应用抗生素之后出现且没有其他原因可以解释的腹泻。抗生素相关性腹泻可以表现为轻度、自限性的腹泻，也可以表现为严重危及生命的腹泻如假膜性肠炎(pseudomembranous colitis，PMC)。抗生素相关性腹泻的发病大多与应用抗生素治疗后肠道菌群失调有关，其发生率国外文献报道约为1.8％-6.9％，国内报道约为6.7％-9.3％。
　　艰难梭菌（Clostridium difficile）是抗生素相关性腹泻中最为重要的感染性病原。自2002年起艰难梭菌所致各类腹泻在北美和欧洲的发病率和病死率迅速上升，统称为艰难梭菌感染（C.difficile infection，CDI）。国外研究者报道艰难梭菌感染约占所有抗生素相关性腹泻的20％-30％。除此之外，90％以上的假膜性肠炎由艰难梭菌所致。
　　迄今为止国内对艰难梭菌在抗生素相关性腹泻中作用的研究仍较少见。因此本课题于2012年8月至2013年7月对复旦大学附属华山医院抗生素相关性腹泻病人中的艰难梭菌感染进行前瞻性调查，为今后制定中国的艰难梭菌感染指南提供依据。
　　第一部分 抗生素相关性腹泻患者中艰难梭菌感染的临床特征研究
　　对2012年8月-2013年7月复旦大学附属华山医院诊断为抗生素相关性腹泻住院患者的粪便进行产毒素艰难梭菌的检测，分析艰难梭菌感染的临床特征。入选标准:1.研究期间在华山医院住院的患者;2.年龄大于18岁，急性腹泻（Bristol分级为5-7级）;3.腹泻前4周接受过抗生素治疗;4.无法用其他原因解释的急性腹泻。排除标准:1.慢性腹泻患者;2.腹泻前3天内服用过泻药。抗生素相关性腹泻定义为应用抗生素之后出现且没有其他原因可以解释的腹泻。艰难梭菌感染的诊断标准为临床有腹泻症状，伴实验室检测到产毒素的艰难梭菌菌株或者肠镜诊断为假膜性肠炎。收集所有艰难梭菌或非艰难梭菌所致的抗生素相关性腹泻患者的临床资料，包括基本信息（年龄、性别、病房、社区获得性或医院获得性、基础疾病等）;可能的危险因素（腹泻前4周使用抗生素、化疗药，放置鼻胃管，手术等），实验室检查（白蛋白、白细胞等），临床过程（严重程度、诊断、治疗经过、愈后情况等）。采用SPSS16.0统计软件统计分析。
　　研究期间共206例患者诊断为AAD，其中63例(30.6％)确诊为CDI，143例为其他原因引起的抗生素相关性腹泻(其他原因AAD)。重症监护室AAD的发生率最高(10.7％，56/525)，而老年科CDI在AAD中所占比例最高(35.7％，11/29)。CDI和其他原因AAD患者平均年龄相仿，分别为66土17岁和62±20岁，均以男性多见。糖尿病和肿瘤是最常见的基础疾病。住院时间，使用免疫抑制剂、质子泵抑制剂，鼻饲管和机械通气，胃肠道手术史在两组患者之间无显著差异。但是CDI组腹泻前应用碳青霉烯类抗生素的患者比例显著高于其他原因AAD组，分别为42.9％和28.0％(p=0.036)，多因素logistic回归分析亦证实使用碳青霉烯类会增加CDI的风险（RR，2.31;95％ CI，1.22-4.38）。两组患者发热、腹痛、血白细胞数、粪便常规等临床表现和实验室检查结果均无明显差异。绝大多数腹泻为轻至中度，仅一例患者诊断为假膜性肠炎。分别有36.5％(23/63)的CDI患者和5.6％(8/143)其他原因AAD患者接受了甲硝唑或万古霉素治疗。CDI或其他原因所致AAD的患者治愈率均约90％，仅CDI组有2名患者出现复发。
　　上述结果显示艰难梭菌是抗生素相关性腹泻的主要病原，占30.6％。艰难梭菌感染和其他原因所致抗生素相关性腹泻相比，仅碳青酶烯类的应用是艰难梭菌感染的独立危险因素，临床表现和实验室检查结果无显著差异。仅36.5％的艰难梭菌患者接受了甲硝唑/万古霉素治疗。因此，国内应重视艰难梭菌的检测，严重急性腹泻病人，特别是近3个月内曾经接受过抗菌药物治疗者，应送检粪便标本。临床微生物室应开展艰难梭菌毒素的检测，以便于临床医生早诊早治。
　　第二部分 艰难梭菌临床分离株的核糖体分型、毒素以及对常用抗菌药物的耐药性研究
　　连续收集2012年8月-2013年7月复旦大学附属华山医院抗生素相关性腹泻患者粪便中分离的艰难梭菌临床菌株。PCR法检测毒素基因tcdA，tcdB，cdtA和cdtB，细胞毒中和试验对毒素B加以确证。PCR核糖体分型法对所有产毒株进行分子分型。琼脂稀释法测定甲硝唑等10种抗菌药物对产毒艰难梭菌分离株的最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration，MIC)。
　　研究期间共获得64株艰难梭菌产毒株，其中同时产A毒素和B毒素的菌株以及只产B毒素的菌株分别占67.2％和32.8％，未检测到二元毒素。共检测到18个核糖体型，以H型最多见(18.8％)，其次是012和017型(14.1％，12.5％)。未检测到027型菌株。所有艰难梭菌临床分离产毒株对甲硝唑和万古霉素均呈敏感，但分别有73.4％、84.4％、48.4％、42.2％、47.4％、35.9％、7.8％与6.2％的菌株对红霉素、克林霉素、四环素、莫西沙星、左氧氟沙星、夫西地酸、利福平和亚胺培南呈耐药。对氟喹诺酮类、红霉素和克林霉素呈多重耐药的菌株占32.8％。核酸型H型所有菌株和62.5％(5/8)的017型菌株为多重耐药株。
　　上述结果显示艰难梭菌临床分离产毒株中，毒素型别以A+B+为主;核糖体分型以H型、012型、017型最常见;艰难梭菌体外对甲硝唑和万古霉素仍高度呈敏感，但对克林霉素等多种抗菌药物耐药率高，约1/3的菌株为多重耐药株。
　　综上所述，本课题研究结果显示:
　　1.艰难梭菌是抗生素相关性腹泻的主要病原，占30.6％;
　　2.艰难梭菌感染与其他原因引起的抗生素相关性腹泻在临床症状及实验室常规检查上并无明显差异;应用碳青霉烯类药物是艰难梭菌感染的独立危险因素;
　　3.艰难梭菌临床分离产毒株仍以毒素AB+为主，以核糖体型H为多见。
　　上述菌株对甲硝唑和万古霉素呈敏感，但对红霉素、克林霉素和氟喹诺酮类等多种抗菌药物耐药率高。
　　本课题在国内首次对抗生素相关性腹泻患者中艰难梭菌感染进行了系统的临床和实验室研究，结果提示国内临床实验室应重视艰难梭菌感染的检测，以利于医生早诊早治;同时研究结果亦为制定符合中国国情的艰难梭菌感染诊治和防控指南提供了科学依据。本研究的不足之处为仅对上海华山医院一家医院的患者进行研究，不能反映中国其他地区艰难梭菌感染的流行病学状况，因此有待于今后进行多地区、多中心的临床研究以进一步了解艰难梭菌在中国的感染状况。

目录

缩略语索引

摘要

前言

第一部分 抗生素相关性腹泻患者中艰难梭菌感染的临床调查

材料和方法

结果

小结

第二部分 艰难梭菌临床分离株的核糖体分型、毒素及对常用抗菌药物的耐药性研究

材料和方法

结果

小结

讨论

参考文献

综述

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