门静脉高压症断流术前后肝脏血流动力学与肝脏功能变化的临床研究

摘要

背景与目的:
　　 门静脉高压症是一组由门静脉系统血流动力学异常和压力持久增高而导致的综合征,绝大多数病人由肝硬化引起,主要表现为脾大、脾功能亢进、门腔静脉系统间交通支扩张、腹水等,其中位于胃底、食管下段的交通支破裂所引发的上消化道大出血,是门静脉高压症患者死亡的主要原因之一。门静脉高压症的外科手术治疗经历了多个阶段的变迁,分流术及断流术这两大基本手术方式已较为成熟,但这两种手术方式的直接目的和作用都是控制食管胃底静脉曲张破裂出血,而对于门静脉高压症患者原发的肝病基础却不能逆转。门静脉高压症的外科治疗重点应在解决上消化道出血和脾功能亢进的同时,力求实现肝脏功能的相对改善。一个理想的手术方式,应既能有效降低门静脉压力,又能保证足够的肝脏血液供应。目前学术界意见趋向一致,认为虽然分断流术和断流术都不能完全满足上述要求,但断流术相对更合理。断流术前后,肝脏的血流动力学发生了很大的变化,包括肝动脉血流量、门静脉血流量、自由门静脉压力的变化都可以对肝脏功能产生影响。研究肝硬化门静脉高压症患者断流术前后肝脏血流动力学和肝脏功能的变化以及相互之间的关系具有非常重要的临床意义。
　　 研究方法:
　　 回顾性分析2008年6月至2010年12月济南军区总医院肝胆外科52例经断流手术治疗的肝硬化门静脉高压症患者临床资料,包括年龄、性别、肝病基础、既往史、出血史、体格检查、胃镜检查,脾切除、贲门周围血管离断术前及术后2、4、8、12周的吲哚箐绿15分钟滞留率和终末期肝病模型评分、门静脉血流量、肝动脉血流量,以及手术中切脾前、切脾后、断流后的自由门静脉压力。观察手术前后吲哚箐绿15分钟滞留率、终末期肝病模型评分、肝动脉血流量、门静脉血流量以及自由门静脉压力的变化情况,探讨各指标之间的相互关系。
　　 结果:
　　 1.吲哚箐绿15分钟滞留率:术前及术后2、4周分别为25.9±10.5％、25.6±10.2％、25.4±10.1％,三者互相比较,差异无统计学意义(P＞0.05);术后8、12周分别为22.0±8.6％、18.8±8.3％,各自与前次比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　 2.终末期肝病模型评分:术前及术后2周分别为18.5±5.2、17.8±4.5,两者差异无统计学意义(P＞0.05):术后4、8、12周分别为16.0±3.9、15.0±3.9、13.8±3.2,三者各自与前次比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　 3.肝动脉血流量:术前及术后2、4、8周分别为374.1±86.1ml/min、526.7±135.0ml/min、535.8±139.2ml/min、539.6±140.3ml/min,后三者各自与前次比较,差异均有统计学意义(P＜0.05);术后12周为540.1±140.3ml/min,与术后8周比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　 4.门静脉血流量:术前及术后2、4、8周分别为1427.8±312.4ml/min、1117.5±213.7ml/min、1165.6±219.3ml/min、1188.6±225.5ml/min,后三者各自与前次比较,差异均有统计学意义(P＜0.05);术后12周为1192.3±224.2ml/min,与术后8周比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　 5.自由门静脉压力:切脾前、切脾后、断流后分别为36.3±5.8cmH2O、29.2±5.8cmH2O、30.8±5.5cmH2O,前后两次差异均有统计学意义(P＜0.05)。
　　 6.相关性分析:(1)剔除门静脉血流量因素:术前与术后第8周的吲哚箐绿15分钟滞留率变化与同期肝动脉血流量变化呈负相关(r=-0.699);术前与术后第4周的终末期肝病模型评分变化与同期肝动脉血流量变化呈负相关(r=-0.670);(2)剔除肝动脉血流量因素:术前与术后第8周的吲哚箐绿15分钟滞留率变化与同期门静脉血流量变化呈正相关(r=0.592);术前与术后第4周的终末期肝病模型评分变化与同期门静脉血流量变化呈正相关(r=0.677);(3)剔除肝动脉血流量因素:术前与术后8周的吲哚箐绿15分钟滞留率变化与自由门静脉压力变化(切脾前至断流后)呈正相关(r=0.324);术前与术后4周的终末期肝病模型评分与自由门静脉压力变化(切脾前至断流后)呈正相关(r=0.358)。
　　 结论:
　　 1.肝脏整体功能在术后4周可恢复至术前水平并继续好转,肝脏储备功能的恢复则开始于术后4周之后,肝脏整体机能的恢复要早于肝脏储备功能的恢复。
　　 2.脾切除、断流术可适度降低自由门静脉压力,并强化肝动脉对肝脏的灌注。
　　 3.强化肝动脉灌注可以使肝脏整体及储备等相关功能得到改善;在保证一定的门静脉血流灌注的前提下,肝功能与门静脉血流量及门静脉压力呈负相关,适当降低门静脉压力可以改善肝功能;断流术后肝脏相关功能的改善归因于肝动脉和门静脉血流灌注的相应改变。
　　 4.骨骼化断流加壁内断流术是治疗肝硬化门静脉高压症较理想的术式,对改善术后远期肝功能有着重要的作用。