围手术期输血对原发性肝癌术后复发及免疫功能影响的研究

摘要

原发性肝癌是我国最常见的癌症之一，其发展迅速、预后很差，在所有的恶性肿瘤中肝癌患者病死率已从第3位升至第2位。肝切除术仍是治疗肝癌首选方法，但仍面临术中出血、居高不下的死亡率和术后的高复发率。复发是大多数肝癌患者死亡的原因之一，也是影响肝切除疗效的关键，其影响因素多而且复杂。许多研究证实输血可使肝癌复发率增高，可能与输血引起机体免疫功能下降有关，但是大多数都是回顾性研究，没有完整的回顾性和前瞻性的大宗临床病例研究作为依据，而且缺乏对肝癌术前术后免疫功能动态变化的分析。为进一步探讨围手术期输血对肝癌早期复发及免疫方面的影响，我们进行了如下研究。 第一部分回顾性97例肝癌患者的随访分析 [目的]探讨围手术期输血与肝癌早期复发的关系。[方法]回顾性分析单一手术组2002年2月至2003年3月间连续97例肝癌行肝切除术患者，病例选择标准：肿瘤单发，术前影像学检查及术中探查均未发现肉眼癌栓或子灶，无手术史，无肝外转移的患者；围手术期输血指手术时至术后3天内的输血，其他原因造成的或术前、术后3天以后的输血病例均不记入；根治性切除标准：切除肿瘤，余肝切缘和余肝无残癌，术中和标本切面均未见癌栓，兼顾手术安全性和根治性肿瘤直径≤10cm切缘10mm，肿瘤直径≥12cm切缘5mm。数据录入采用EPIDATA统计软件，SAS统计软件包进行统计分析。[结果]在97例肝癌患者中复发34例，复发时间(574.62±22.45)天，1年和2年累计复发率为17.60％和42.14％，80例未输血，17例输血，输血率17.53％，输血成份为红细胞悬液(3.94±2.70)×1u和血浆(4.18±3.23)×1u，未输血组1年和2年累计复发率为12.59％和32.68％，输血组1年和2年累计复发率为41.18％和84.31％。比较输血组与未输血组的差异，有统计学意义的影响因素依次为：出血量、癌周子灶、肝门阻断时间、前白蛋白(Pab)、肝门阻断次数、Child分级、肿瘤部位，其中出血量两组差异最明显；输血组的复发率明显高于未输血组，统计量为21.03，P＜0.0001，而且时间越长，趋势越明显；影响复发的因素依次为癌周子灶、CHILD分级、输血、肿瘤大小和镜下包膜，其中癌周子灶影响最大。[结论]输血是影响肝癌术后复发的重要因素之一。 第二部分前瞻性61例肝癌患者的随访分析 [目的]进一步探讨在准确记录术中情况、详细测定出血量、严格根据输血标准输血后围手术期输血与肝癌早期复发的关系。[方法]前瞻性分析单一手术组2004年1月至2004年10月间连续61例患者因原发性肝癌行肝癌切除手术，同一麻醉小组麻醉，病例选择标准：无手术史，无肝外转移，肿瘤单发，术前影像学检查及术中探查均未发现肉眼癌栓或子灶的患者，术前肝功能Child分级为A级，根治性切除标准同回顾组。输血标准参照1997年美国麻醉医师协会(AsA)制定的《临床输血指南》及2000年我国卫生部颁发的《临床输血技术规范》：Hgb＞100g/L，不输血；Hgb＜70g/L，输血；Hgb在70-100g/L之间，血压低于基础血压的30％或心率大于100次(未用血管活性药物)，输血。出血量的计算采用称重法，数据录入采用EPIDATA统计软件，SAS统计软件包进行统计分析。[结果]在61例中复发31例，复发时间(362.58±30.16)天，1年和2年累计复发率为45.00％和50.25％，61例中47例未输血，14例输血，输血率22.95％，输血成份为红细胞悬液(4.43±2.60)×1u和血浆(5.79±4.58)×1u，未输血组1年和2年累计复发率为36.96％和43.75％，输血组1年和2年累计复发率为49.25％和71.43％。比较输血组与未输血组的差异，有统计学意义的影响因素依次为：出血量、手术时间、肝门阻断时间、肿瘤部位，肝门阻断次数，具有明显差异(P＜0.01)，其中出血量、手术时间、肝门阻断时间两组差异最明显；输血组的复发率明显高于未输血组，统计量为4.93，P=0.0263，两组间有差异；影响复发的因素依次为癌周子灶、镜下癌栓、输血、肿瘤大小和镜下包膜，其中癌周子灶影响最大。[结论]输血促进肝癌术后复发。 第三部分45例肝癌患者免疫情况的研究 [目的]探讨围手术期输血对肝癌患者T淋巴细胞转化反应和NK细胞活性的影响。[方法]选择前瞻性研究组连续15例患者，分别于术前、术后第1大、第7天、第28天取血样本，用3H-TdR掺入法测T淋巴细胞转化反应，结果用刺激指数(SI)表示，用乳酸脱氢酶释放法(LDH)检测NK细胞活性，统计方法采用协方差重复测量和方差分析。[结果]45例患者其中输血组12例，未输血组33例，T淋巴细胞转化反应输血组术后第1天有上升的趋势，至第7天则明显下降，到28天时逐渐恢复，但是恢复很慢，28天时仍低于术前水平，而未输血组术后第1天较术前下降，第7天下降不明显，呈恢复趋势，至28天已接近术前水平，结果两组差异明显，P＜0.01；NK细胞活性在输血组NK细胞活性术后第1天下降最快，第7天下降到最低值，到28天逐渐恢复，未输血组虽然第1天也下降最快，第7天下降到最低值，但是下降幅度较输血组小，而且到28天时未输血组恢复已近术前水平，输血组恢复慢，NK细胞活性仍低于术前，结果两组差异明显，P＜0.05。[结论]输血抑制肝癌患者术后的T淋巴细胞转化反应和NK细胞活性。 总结：1.回顾性分析输血组的复发率明显高于未输血组，影响复发的因素依次为癌周子灶、CHILD分级、输血、肿瘤大小和镜下包膜，其中癌周子灶影响最大。 2.前瞻性研究输血组的复发率明显高于未输血组，影响复发的因素依次为癌周子灶、镜下癌栓、输血、肿瘤大小和镜下包膜，其中癌周子灶影响最大。 3.输血抑制肝癌患者术后的T淋巴细胞转化反应和NK细胞活性。

目录

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前言

第一部分回顾性97例肝癌患者的随访分析

第二部分前瞻性61例肝癌患者的随访分析

第三部分45例肝癌患者免疫情况的研究

总结

参考文献

文献综述：围手术期输血与肿瘤复发的研究进展

附录：发表文章围手术期输血与肝癌复发

致谢