我国城市医院与社区互动建模与干预研究

摘要

党中央国务院于2009年3月出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，重申了我党十七大确定的“人人享有基本医疗卫生服务”目标作为全面建设小康社会的重要指标之一，明确了适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。高屋建瓴地提出坚持公共医疗卫生的公益性质，强调了健康是人全面发展的基础，要求卫生行业建立适应新形势建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，为我国即将全面展开的医疗卫生体制改革和未来卫生工作指明了方向，并以此作为国家经济建设和经济体制改革的基本内容之一。我国近20年的卫生改革带动了卫生行业技术与经济的飞速增长，但人群健康的社会目标满足程度却相对下降，暴露出医疗卫生系统(Health Delivery System，HDS)公平性、可及性和社会协调性差等系统性问题，表现为城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重等，受到党中央和全社会的广泛关注。 在建设完善医疗卫生服务体系过程中，解决大医院卫生资源的紧缺和基层卫生机构卫生资源的闲置与浪费并存的问题是重中之重。1993年世界医学教育高峰会议提出：高效的医疗服务系统是建立在社区一级或二级医院(以下简称社区医院)与三级医院双向转诊制度的基础上.社区医院用较少的资源解决大多数患者的健康问题后，三级医院利用其高、精、尖优势来治疗由社区转诊来的少数疑难重病患者。对于一个社会的完善有效的卫生保健系统来说，面对群众日益增长的卫生保健需求与卫生经费不足之间的矛盾，为了优化配置有限的卫生资源，充分提高卫生资源的有效利用率，各级各类卫生机构间进行协同、合作又是十分必要的。新医改方案中也提出，要“建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生服务持续发展.同时，采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊.整合城市卫生资源，充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业单位所属医疗机构和社会力量举办的医疗机构等资源，发展和完善社区卫生服务网络.”以“双向转诊”为核心的医院与社区的互动机制，能够在控制卫生费用、充分利用现有卫生资源起到重要作用。因此，“双向转诊”、“医院与社区互动”越来越成为尝试改善我国城镇医疗卫生服务系统资源结构的重要途径之一。 资料与方法： 研究资料来源包括现场调查资料，课题前期调研资料，现有文献资料等；在总课题设计的系统结构框架下，通过对我国城市二级卫生服务系统医院与社区互动问题现况研究，采用描述性统计分析方法和系统分析方法，界定问题主体，剖析系统存在的结构性问题；应用文献归纳荟萃分析方法，归纳我国城市二级卫生服务系统医院与社区互动存在的主要问题；应用系统动力学的系统思考与系统分析方法，对我国城市二级卫生服务系统进行系统性分析，构建我国城市二级HDS医院与社区互动的概念模型，逻辑模型，并利用Multi-Agent建模方法、生产函数方法对模型内基本指标进行精确量化，最终建立系统动力学模型。模拟我国城市二级卫生服务系统医院与社区互动，揭示医院与社区互动机理，找出改善互动的干预靶点，提供改善我国城市医院与社区互动的政策建议。将构建的我国城市医院与社区互动模型软件化，形成我国城市医院与社区互动行为模拟平台。 主要研究结果如下： 现况分析结果： 医院与社区互动问题涉及了非常多的因素，本章从医院系统与社区系统资源量对比、服务利用量对比，揭示目前我国二级医疗卫生服务系统还很不协调，尤其是社区卫生系统，远未达到为居民提供完善基本医疗保障的水平。通过对双向转诊现况、人群就诊意愿分析可知，我国医院与社区互动尚处在较低水平，形式也尚待规范。具体存在以下几个问题：(1)政府对社区投入不足，远不能担负起政府对社区居民健康的责任，社会资金难以自由进出卫生行业，起到弥补政府投入不足的作用。(2)“互动”保持低水平。在现有系统结构不变的情况下，由患者转诊和人力资源流动为主要表现的医院与社区互动会保持较低水平。(3)医院目前仍属于人群就医的主要选择，导致社区卫生服务功能持续弱化的恶性循环。 逻辑分析结果： 我国城市医院与社区互动逻辑模型主要包括几个主要回路：(1)医院与社区互动筹资回路；(2)医院与社区卫生资源竞争回路；(3)医疗卫生服务系统资源流向回路；(4)卫生人力资源流向回路；(5)社区就诊量回路。通过逻辑回路的组合，揭示了我国城市医院与社区互动问题中变量间的逻辑关系和机理。明确了政府、医院、社区、人群、医保五大主体的相互竞争、促进和制约关系。 模拟与干预研究结果： 通过建立医院与社区互动的系统动力学模型，量化了各个指标间的逻辑关系，精确的模拟了难以实地检验的医院与社区宏观互动情况。通过专家咨询和文献归纳法确定政策干预指标，包括社区医保比例、医院服务价格、社区就诊价格等，利用模型进行模拟与干预实验，比较观测指标的改变，获得最有效的政策干预行为。从模拟实验结果看，拉大医院与社区就诊价格差距是有效方法，同时，提高社区医保力度也是有效的选择，同时调整医院与社区的补偿力度，从而调整人群就诊及双向转诊选择意向。与新医改方案高度吻合。 系统发展的政策建议： 首先要坚持社区卫生服务的公益性质，改善宏观资源结构，明确互动制度，城市大医院主要从事危急重症和疑难病症的诊疗，结合临床实践开展医学教育和科研工作，不断提高医学科技水平，还要开发适宜技术，指导和培养基层卫生人员。进而提高常见病社区首诊制，是城市二级医疗卫生服务系统良好互动的重要前提。其次要建立规范、科学、可操作的转诊标准，对于就诊病人建立的出院后访视制度、建立标准的健康档案等，都是互动建立过程中必不可少的。规范、科学、可操作的转诊标准对医院和社区卫生服务机构都能有效制约并可以保证双向转诊流转顺畅的协作协议。另外必不可少的一点是加强社区卫生服务建设，改变医院与社区卫生服务机构资源比例不协调的局面，才能为社区卫生服务系统发展奠定前提，同时完善社区卫生服务功能，突出社区卫生服务机构自身特色，吸引就诊人群。 本研究探索了复杂系统科学建模方法在宏观卫生服务研究中的应用，并对我国城市医院与社区互动系统的资源流动、就医流向和绩效表达进行了基本量化，建立了医院与社区互动系统动力学模型，在宏观卫生政策实验工具研究上实现突破，并经模拟和干预，总结提炼了系统行为特征，筛选了政策建议。本研究进行过程中，作者共以第一作者身份在国内核心杂志上发表相关论文6篇，形成专著《医疗卫生服务系统建模研究》(参编)，《卫生资源配置论》(副主编)，获得上海市科技进步二等奖1项(第十完成人)。

目录

文摘

英文文摘

声明

前 言

1.背景

2.项目来源

3.研究目的与意义

4.研究内容

5.资料来源

6.研究方法

7.技术路线

8.相关概念

第一部分 我国城市医院与社区互动现况分析

1.我国城市二级卫生系统结构分析

1.1.我国城市卫生系统结构发展

1.2.我国城市二级卫生系统理论论证

2.城市医院与社区互动现况分析

2.1.我国医院与社区互动历史

2.2.我国医院与社区互动现况

2.3.我国城市医院与社区互动现有主要模式

2.4.国外医院与社区互动主要模式

3.我国城市医院与社区互动影响因素分析

3.1.人群就医选择因素

3.2.补偿机制因素

3.3.社区卫生服务建设因素

3.4.管理监督机制因素

4.讨论

第二部分我国城市医院与社区互动模型定性分析

1.我国城市医院与社区互动建模设计

1.1.建模研究过程

1.2.建模研究方法特点

1.3.我国城市医院与社区互动建模框架

2.我国城市医院与社区互动概念模型分析

2.1.我国城市医院与社区互动问题特征

2.2.我国城市医院与社区互动主体行为特征

2.3.我国城市医院与社区互动外部环境因素

2.4.我国城市医院与社区互动概念模型

3.我国城市医院与社区互动逻辑模型分析

3.1.我国城市医院与社区互动主要回路分析

3.2.我国城市医院与社区互动逻辑模型

4.讨论

第三部分我国城市医院与社区互动机制模型基本指标规则建立

1.主体行为规则建立

1.1.人群主体行为特征分析

1.2.医疗卫生服务机构主体行为特征分析

2.人口增长规则建立

2.1.人口增长过程分析

2.2.人口增长Multi-Agent模型建立

2.3.人口增长规则产出

3.发病率指标规则建立

3.1.发病率特征定义

3.2.发病率特征Multi-Agent模型建立

3.3.发病率指标规则产出

4.人群就医选择规则建立

4.1.人群就医选择行为定义

4.2.人群就医选择模型建立

5. 多影响因素因子规则建立

5.1.生产函数定义

5.2.多影响因素因子规则建立

6.讨论

第四部分我国城市医院与社区互动机制SD模型构建

1.我国城市医院与社区互动SD建模假设

1.1.模型研究对象分层

1.2.我国城市医院与社区互动模型观测指标

1.3.我国城市医院与社区互动模型政策干预指标

2.我国城市医院与社区互动SD模型主要变量与方程

2.1.主要变量确定

2.2.主要函数确定

2.3.主要函数与变量列表

2.4.主要表函数

3.我国城市医院与社区互动SD模型流图

4.城市医院与社区互动SD模型有效性检验

4.1.直观检验

4.2.运行检验

4.3.灵敏度检验

5.讨论

第五部分我国城市医院与社区互动机制模拟与干预

1.我国城市医院与社区互动模拟

1.1.社区系统模拟

1.2.医院系统模拟

1.3.医院与社区互动模拟

2.我国城市医院与社区互动模型干预实验

2.1.我国城市医院与社区互动模型干预研究思路

2.2.政策组筛选

2.3.模型干预实验

3.我国城市医院与社区互动问题机制

3.1.“互动”保持低水平

3.2.医院目前仍属于人群就医的主要选择

3.3.适应基本医疗服务的基层医学人才缺乏

4.改进我国城市医院与社区互动的政策建议

4.1.改善宏观资源结构，明确互动制度

4.2.建立规范、科学、可操作的转诊标准

4.3.加强社区卫生服务建设确定“哑铃型”资源结构

4.4.加强基层医学人才培养

4.5.制定社区医保优惠政策

4.6.加强医院社区合作支援制度

小 结

1.主要研究结果

2.主要创新点

3.存在不足及进一步研究方向

参考文献

致谢

综述 国内外城市医院与社区互动发展比较

附件