内镜甲状腺手术的外科平面和解剖标志

摘要

近年来随着腹腔镜手术的发展，腔镜下解剖学研究成为了一门新兴的学科。传统的开放手术，其解剖学研究已经非常深入和透彻，而腔镜下解剖学的研究才刚刚开始。内镜甲状腺手术(endosc叩ic thyroidectomy,ET)开展了将近20年，但是我们查阅了相关文献，了解到内镜甲状腺手术的腔镜下解剖学研究非常之少。我们通过一系列的尸体及临床解剖学研究，找到了内镜甲状腺手术的相关外科平面和解剖标志，以期指导腔镜外科医生更安全地实施手术。
　　 第一部分内镜甲状腺手术的尸体解剖学研究
　　 一、研究目的
　　 我们在本研究中，通过对尸体模拟经胸前壁径路的内镜甲状腺手术，找到了一系列组织层面和组织结构间的相互位置关系。对内镜甲状腺手术的解剖学研究进行了初步探讨，以指导下一步的研究工作。
　　 二、研究方法
　　 对3个尸体标本进行了内镜甲状腺手术的解剖学研究，其中1个为新鲜标本，2个为10％福尔马林固定的标本，均为广州南方医科大学解剖学教研室受捐赠的标本。3个标本均无甲状腺方面的病史体征。我们对标本模拟施行了内镜甲状腺手术，由于实验室使用二氧化碳(CO2)条件的限制，我们将胸前和颈前的操作空间分离开后，将整个胸、颈的皮瓣向头侧翻起，仗甲状腺区域的操作空间完全暴露，在对甲状腺区域进行解剖时，均遵循内镜手术下从尾侧到头侧的操作方向。解剖过程当中，我们对各解剖操作进行了全程拍照。
　　 三、结果
　　 (一)层面
　　 1、胸前壁浅筋膜与胸大肌筋膜之间有一疏松的筋膜间隙，胸前壁操作层面位于此筋膜间隙。
　　 2、颈阔肌与颈前深筋膜浅层之间有一疏松的间隙，颈前操作层面位于此间隙；颈阔肌尾侧起源于颈胸交界，位于皮下浅筋膜深面而紧贴皮下浅筋膜。
　　 3、胸前壁的胸大肌筋膜与颈前的深筋膜浅层为一连续的筋膜层面。
　　 4、内镜甲状腺分离三角是寻找甲状腺下动脉和甲状腺中静脉的一个重要层面，位于带状肌与甲状腺腺叶之间。
　　 5、甲状旁腺被甲状腺外科被膜所包裹，甲状旁腺与甲状腺之间有一筋膜间隙。
　　 6、在模拟内镜下颈中央区淋巴结清扫术中，我们发现有一层筋膜组织包裹着中央区淋巴结组，分离过程中完整保留此包膜，可以使淋巴结和其他组织(甲状旁腺、喉返神经以及胸腺组织等)安全地分离开；胸腺组织也有其自身包膜，紧贴包膜外分离可避免在清扫淋巴结时切除部分胸腺组织，或者避免淋巴结清扫不干净的情况。
　　 (二)特殊的组织结构位置关系
　　 1、喉返神经位于甲状旁腺的深面。
　　 2、有一血管与喉返神经的走形平行，并位于喉返神经的浅面。
　　 3、上甲状旁腺与甲状腺中静脉邻近，同时上甲状旁腺与喉返神经入喉位置处于相同水平面。
　　 4、喉上神经的外支紧贴环甲肌于甲状软骨中下段入喉。
　　 四、讨论
　　 内镜甲状腺的外科平面在实际操作中是否正确，我们可以通过本研究发现的胸前和颈前组织层面来证实，答案是肯定的。我们研究中发现的其他疏松层面可以指导外科医生在实施内镜甲状腺手术时如何保护重要的组织结构，如在颈中央区淋巴结清扫术中保护甲状旁腺和喉返神经。在我们研究中发现的组织结构特殊的位置关系可以指导外科医生安全地施行内镜甲状腺手术，避免损伤重要的结构，同时还可以指导我们如何进一步寻找相关的解剖标志。
　　 第二部分内镜甲状腺手术的临床解剖学研究
　　 一、研究目的
　　 在内镜甲状腺手术中，由于使用器械使外科医生缺乏手的触觉，以及操作方向的限制等缺点，寻找合适的外科平面以及解剖标志显得非常重要，本研究的目的即在于此。
　　 二、研究方法
　　 通过采集83例经胸前壁入路内镜甲状腺手术病例的手术录像及图片，观察并记录相关外科平面和解剖标志。其中女性74例，男性9例；手术在甲状腺右叶者69例，左叶者30例。其中7例患者的单侧手术标本被冰冻病理切片检查诊断为恶性肿瘤。
　　 三、结果
　　 (一)外科平面
　　 1、胸部的操作空间位于浅筋膜和胸大肌筋膜之间，颈前操作空间位于颈阔肌和颈深筋膜浅层之间，这两个操作平面为相互连续的。
　　 2、内镜甲状腺分离三角位于带状肌和甲状腺叶之间，在该外科平面中可寻找到甲状腺下动脉(100.0％)和甲状腺中静脉(100.0％)。
　　 (二)解剖标志
　　 1、在甲状腺下动脉深面可发现下甲状旁腺(90.0％)，甲状腺下动脉可作为寻找下甲状旁腺的解剖标志。
　　 2、在下甲状旁腺深面可发现喉返神经(85.7％)，下甲状旁腺可作为寻找喉返神经的解剖标志。
　　 3、在甲状腺叶背侧、甲状腺中静脉附近可发现上甲状旁腺(90.0％)，甲状腺中静脉可作为寻找上甲状旁腺的解剖标志。
　　 4、甲状腺区域段的喉返神经恒定从甲状软骨后下角入喉(100.0％)。通常，在喉返神经入喉处浅面会发现一条与喉返神经走形垂直的血管(V1)(100.0％)；有时，在气管食管沟会发现一条与喉返神经走形平行的血管(V1)，该血管深面可发现喉返神经(40.0％)。V1和V2均可作为寻找喉返神经的解剖标志。
　　 四、讨论
　　 由于内镜甲状腺手术中狭小的操作空间以及从尾侧到头侧限制性的操作方向，相关外科平面和解剖标志的知识对于外科医生来说尤其重要。正确的外科平面和解剖标志可以指导我们在手术中如何保护重要的组织结构，如喉返神经和甲状旁腺。
　　 结论:在甲状腺手术中，内镜手术由于其术后较好的美容效果，已经越来越多地应用于临床。不同个体甲状腺肿瘤的位置变化多样，内镜甲状腺手术的系统解剖学知识，可以为外科医生在实施手术中提供一个清晰的手术思路，这一点对于初学者来说尤为重要。腔镜下解剖学今后应该成为腔镜外科医生的一门基础学科，相信随着腔镜手术应用的越来越广泛化，腔镜下解剖学的研究领域将逐渐扩大及深入。

目录

文摘

英文文摘

论文说明：缩略词表

声明

前言

一、选题指导思想

二、国内外研究动态

三、研究目的

第一部分内镜甲状腺手术的尸体解剖学研究

一、实验设计

二、材料和方法

三、实验结果

四、图

第二部分内镜甲状腺手术的临床解剖学研究

一、实验设计

二、材料和方法

三、实验结果

四、相关解剖标志的出现率

五、图

讨论

一、胸前壁和颈前的外科平面

二、术后为何分离过皮瓣的皮肤会感觉迟钝?

三、有关内镜甲状腺分离三角(ETDT)

四、如何解剖甲状腺血管、甲状旁腺以及喉返神经?

五、如何解剖甲状腺上极?

六、甲状旁腺与甲状腺之间有一层疏松的筋膜间隙存在的证据

七、Ⅵ区淋巴结清扫

结论

参考文献

综述1 腔镜下解剖学的研究进展

综述2 内镜甲状腺手术现状与评价

Progress in laparoscopic anatomy research: A review of the Chinese literature

在读期间发表论文和参加科研工作情况说明

致谢