X/DLIF入路相关解剖研究：腰大肌和腹部大血管位置的磁共振分析

摘要

研究目的
　　 确切了解腰大肌与腹部大血管在L1/2、L2/3、L3/4、L4/5 各腰椎间隙的位置分布，并结合Moro和Beglis 报告的有关腰神经丛和神经根在L1/2、L2/3、L3/4、L4/5 各腰椎间隙的分布规律，确定进行（X/DLIF）操作的安全区域，选择合适的极外侧腰椎椎间融合术（XLIF）或直接的侧方入路腰椎融合术（DLIF）入路，防止腹部大血管、神经根损伤等并发症。
　　 研究背景
　　 极外侧腰椎椎间融合术（extreme lumbar interbody fusion, XLIF）或者直接的腰椎椎间融合术（direct laterAlinterbody fusion, DLIF）是近年来出现的一种新的微创前路腰椎融合技术，由于它创伤小、融合效果确切，近年来已被很多学者用于治疗各种腰椎疾患，然而，该技术穿过腹膜后间隙，经腰大肌到达腰椎间隙存在着损伤腰神经和腹部大血管的风险。如何准确选择穿过腰大肌及进入腰椎间隙的位置，对于顺利完成手术操作，防止大血管和神经损伤十分关键。如果穿刺点靠前，则易伤及大血管；
　　 如果穿刺点靠后，则易伤及腰大肌内走行的腰神经。另外，穿刺点腰大肌的厚薄对手术的安全性也有影响。如果穿刺点腰大肌很厚，则腹膜易分离，腹膜后间隙也大，手术相对安全，损伤腹膜和腹腔内脏器的可能性也小；如果穿刺点腰大肌很薄，则腹膜难以分离，腹膜后间隙也小，损伤腹膜和腹腔内脏器的可能性也大。但是腹部大血管和腰大肌在各个腰椎间隙的分布并不一致，所以手术时存在损伤腰神经丛和神经根以及腹部大血管的风险。到目前为止，有关腰大肌与腹部大血管在各个腰椎椎间隙的位置分布的相关解剖研究在国内外均未见报道。
　　 研究方法
　　 使用MAGNETOM AVANTO A Tim system(SIEMENS)磁共振机对48 位患者（其中男24例，女24例；平均年龄54.2岁）L1/2、L2/3、L3/4、L4/5 各腰椎间隙进行磁共振平扫，获得48 位患者L1/2、L2/3、L3/4、L4/5 各腰椎间隙的T1和T2 加权横切面图像。
　　 根据Moro 方法，将腰椎间隙由前向后分为六个区，即：椎体前方为A 区、椎体后方为P 区、椎体前后缘之间由前向后等分为I、II、III、IV 四个区，通过Synogo fastview软件测量腰大肌在各个腰椎间隙每个区的厚度，分析和观察腹部大血管在各个腰椎间隙每个区的分布位置。
　　 分析X/DLIF 右侧入路在各个腰椎间隙哪几个区不会损伤腔静脉；分析X/DLIF 左侧入路在各个腰椎间隙哪几个区不会损失腹主动脉；结合Moro和Benglis 报道的关于神经在各个腰椎间隙各区的分布规律，选择X/DLIF 右侧和左侧的安全入路。
　　 腰大肌在L1/2～L4/5 椎间隙各区的厚度按年龄、性别以及椎间隙等因素选择SPSS10.0软件行统计学分析，P＜0.05 被认为有统计学差异。
　　 结果
　　 1、腔静脉在L1/2-L4/5 椎间隙各区分布在L1/2 椎间隙，腔静脉位于右A 区（70.8 ﹪）、右A 区与右I 区交界区（29.2 ﹪）；
　　 在L2/3 椎间隙，腔静脉也位于右A 区（43.8 ﹪）、右A 区与右I 区交界区（56.2 ﹪）；
　　 在L3/4 椎间隙，腔静脉约位于右A 区（29.2 ﹪）、右A 区与右I 区交界区（64.6 ﹪），少部分位于右I 区（6.2％）。在L4/5 椎间隙位置，腔静脉位于右A 区（18.8 ﹪）、右A 区与右I 区交界区（52.0﹪），右I 区（29.2 ﹪）；在L1/2-L4/5 椎间隙，腔静脉由A区向Ⅰ区迁徙。
　　 2、腹主动脉在L1/2-L4/5 椎间隙各区分布在L1/2、L2/3、L3/4 椎间隙，腹主动脉大多位于左A 区(95.8 ﹪、85.4 ﹪、79.1﹪)；在L4/5 椎间隙，腹主动脉约62.6 ﹪分为两支位于A 区，其中48.0﹪分为两支分居左、右A 区，14.6 ﹪分为两支并紧贴在一起位于椎体正前方。
　　 3、腰大肌在L1/2-L4/5 椎间隙各区的厚度及分布腰大肌在L1/2～L4/5 椎间隙各区的厚度按年龄、性别以及椎间隙等因素用SPSS10.0进行两因素重复测量的方差分析（α=0.05，双侧）进行统计分析，结果显示年龄因素无统计差别，而性别和椎间隙因素则有显著差别。男性腰大肌比女性腰大肌明显粗大。在L1/2、 L2/3 椎间隙，腰大肌纤细且靠近背侧。在L3/4、 L4/5 椎间隙，腰大肌粗大且靠近腹侧；24例男病人左右腰大肌在L1/2～L4/5 各椎体分区的厚度从A～P 区呈先增后减的曲线变化，在L1/2～L3/4 椎间隙腰大肌厚度的峰值在Ⅳ区，在L4/5 椎间隙腰大肌厚度的峰值在Ⅱ区；24例女病人左右腰大肌在L1/2～L4/5 各椎体分区的厚度从A～P 区亦呈先增后减的曲线变化，左腰大肌的厚度在L1/2～L3/4 椎体间隙的峰值在Ⅳ区，在L4/5 椎体间隙腰大肌厚度的峰值在Ⅲ区。右腰大肌的厚度在L1/2～L2/3 椎间隙的峰值在P 区，L3/4 椎体间隙腰大肌厚度的峰值在Ⅳ区，L4/5 椎体间隙腰大肌厚度的峰值在Ⅲ区。
　　 结论
　　 [1] X/DLIF 右侧入路在L1/2、L2/3、L3/4、L4/5的Ⅱ～P 区不会损伤腔静脉；结合Moro和Benglis 关于神经根的分布规律，X/DLIF 右侧入路的安全区在L1/2为Ⅱ～Ⅳ区；L2/3为Ⅱ～Ⅲ区；L3/4与L4/5为Ⅱ区；
　　 [2] 男性X/DLIF 右侧入路在L1/2～L3/4 椎间隙应从腰大肌最高点前方进针分开腰大肌。男性X/DLIF 右侧入路在L4/5 椎间隙应从腰大肌的最高点进针分开腰大肌。女性X/DLIF 右侧入路均应在腰大肌的最高点前方进针分开腰大肌，在L1/2、L2/3 椎间隙进针点应离腰大肌最高点略远；
　　 [3] X/DLIF 左侧入路在L1/2～L3/4的Ⅱ～P 区不会损伤主动脉，在L4/5的Ⅰ～P 区不会损伤主动脉，结合Moro和Benglis 关于神经根的分布规律，X/DLIF 左侧入路的安全区为L1/2为Ⅱ～Ⅳ区；L2/3为Ⅱ，Ⅲ区；L3/4为Ⅱ区，L4/5为Ⅰ、Ⅱ区；
　　 [4] 男性X/DLIF 左侧入路在L1/2～L3/4 椎间隙应从腰大肌最高点前方进针分开腰大肌。男性X/DLIF 左侧入路在L4/5 椎间隙应从腰大肌的最高点或略前方进针分开腰大肌。女性X/DLIF 入路均应在腰大肌的最高点前方进针分开腰大肌。

目录

文摘

英文文摘

论文说明：英文缩略词表

声明

前言

一.研究对象的选择及实验仪器

二、研究方法及观察指标

三、实验结果

四、讨论

五、结论

全文总结

参考文献

附录

文献综述(一)极外侧入路腰椎椎间融合术

文献综述（二）微创腰椎手术的发展历程及进展

参考文献

在读期间发表论文和参加科研工作情况

致谢