泌尿外科单孔腹腔镜技术临床应用研究

摘要

研究目的
　　 1、完善相关术前评价并取得患者知情同意后，尝试进行单孔多通道经腹腹腔镜下活体供肾切取术，探讨该手术的可行性和安全性，总结操作经验。
　　 2、探讨单孔多通道后腹腔镜下肾脏肿瘤冷冻消融术的可行性和安全性并评价其临床疗效。
　　 3、通过与标准经腹腹腔镜手术进行对照研究，评价经脐单孔多通道腹腔镜肾癌根治术的临床优势。
　　 4、总结单中心100例泌尿外科单孔多通道腹腔镜手术的临床疗效和经验。
　　 研究方法
　　 1、2011年11月9日，完成1例单孔多通道(TriPortTM)经腹腹腔镜下活体供肾(左侧)切取术。供者，女性，59岁，BMI21.6kg/m2，术前血肌酐：45umol/L。术前同位素(99mTc-DTPA)肾功能检查：左肾50ml/min，右肾56ml/min。受者，男，41岁，BMI19.5kg/m2。术前血肌酐：1446umol/L。取脐水平线上方经腹直肌纵行切口约5cm，供肾动静脉及肾脏完全游离后，在髂血管水平离断输尿管和生殖静脉，将肾脏装入取物袋(EndoCatchTMBag)，分别离断肾脏动静脉后，迅速将标本经原切口取出。
　　 2、2012年03月14日和19日先后完成单孔多通道(TriPortTM)后腹腔镜下肾肿瘤冷冻消融术2例。患者年龄(岁)，性别，BMI(kg/m2)，Charlson合并症指数(Age-weighted)，肿瘤侧别，肿瘤最大径，R.E.N.A.L.评分，术前eGFR(mL/min/1.73m2)分别为：79/43，男性/女性，27.0/25.0,4/3，左/左，2.7/2.6，2+2+3+p+3=10p/1+1+1+a+2=5a，61.5/187.8。于腋中线水平，髂嵴最高点与十二肋下缘连线中点处取一2cm纵行皮肤切口，充分游离暴露肿瘤表面，腹腔镜监视下将两把2mm直角冷刀经皮穿刺后置入瘤体内，按照EndoCare冷刀手术操作系统完成两个循环后退出冷冻刀头。
　　 3、2008年9月至2011年1月，收集由同一手术组完成经腹腹腔镜肾癌根治术105例患者临床资料，其中经脐单孔腹腔镜肾癌根治术21例，标准经腹腹腔镜肾癌根治术84例。回顾性分析和比较21例单孔腹腔镜肾癌根治术(A组，2009年9月-2011年1月)和21例标准经腹腹腔镜肾癌根治术(B组，2008年9月-2010年3月)的临床资料和随访信息。两组的配比因素为：患者年龄、体质指数、肿瘤最大径及位置、手术适应证(T1期)。
　　 4、分析自2008年12月至2011年5月98例单孔多通道(TriPortTM)腹腔镜手术患者临床资料，其中2例患者行双侧手术，共完成各类手术100例次；其中肾癌根治术24例，肾脏部分切除术3例，无功能肾切除术10例，肾囊肿去顶减压术21例，单侧肾上腺切除术12例，输尿管切开取石术6例，经膀胱前列腺剜除术9例，其他手术15例。收集患者基本信息、围手术期各项临床指标及随访资料并进行分析。
　　 结果
　　 1、在不增加任何额外切口的情况下顺利完成单孔多通道经腹腹腔镜活体供肾切取手术，手术时间210min，术中出血50ml，热缺血时间3.8min。供肾动脉长度3.6cm，静脉长度4.5cm，输尿管长度13cm。皮肤切口关闭时长度为5cm。供肾移植术中再通血流后，色泽良好，20s后即有尿液排出。供肾移植术中再通血流后，色泽良好，即刻有尿液排出。供者术后第1天，第2天，第3天视觉模拟疼痛评分分别为2.5/10,1/10,0/10,术后未使用任何止痛药物，第4天出院，无任何术中或术后并发症。受者术后12h，24h，2d，3d，4d，5d，6d，7d，出院前血肌酐分别为：475，282，148，145，117，100,103，98，80umol/L，恢复顺利，术后第10天出院。
　　 2、两例单孔多通道后腹腔镜下肾脏肿瘤冷冻消融术均顺利完成，手术时间、冷冻时间、术中出血分别为：185min/170min，30min/30min，50ml/30ml；术后第1、2、3天患者视觉疼痛模拟评分分别为：2/1，1/1，0/0；术后住院时间分别为：6/5天；无任何术中术后并发症。术后病理组织学评估2例均为透明细胞癌，Furhman分级分别为Ⅱ和Ⅰ。术后1月复查肾功能分别为：60.2/144.3(mL/min/1.73m2)；术后1周、1月复查肾脏增强CT提示局部完全失去对比剂增强，肿瘤已完全消退，无局部复发。
　　 3、A、B两组的术后疼痛评分分别为3.5±0.84和4.1±1.06，术后肠道功能恢复时间分别为31.6±17.98和42.3±19.94h，手术切口满意度评分分别为8.2±0.71和7.3±0.85，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组中前10例手术时间差异有统计学意义(P=0.030)，但后10例(P=0.495)及总体(P=0.076)手术时间两组间的差异均无统计学意义。术后随访时间分别为8.4±4.41和20.0±3.95月(P=0.000)，两组中均无患者出现肿瘤复发或转移。
　　 4、100例次单孔多通道腹腔镜手术中，87例手术在不增加任何辅助孔的情况下顺利完成，9例手术增加1个5mm的辅助孔，1例中转传统腹腔镜手术完成，3例中转开放手术完成。总体并发症发生率为15％(术中6％，术后9％)。前50例总体并发症发生率为5％，后50例为10％。手术疗效满意，美容效果好，肿瘤患者术后平均随访9.9(3-24)月，无一例出现复发或转移。
　　 结论
　　 1、初步经验表明单孔多通道经腹腹腔镜下活体供肾切取术安全、可行、有效。术后供者疼痛轻，恢复快，切口小，具有良好临床应用前景，但目前完成的病例数较少，仍需进一步临床经验积累。
　　 2、初步经验表明单孔多通道后腹腔镜下肾脏肿瘤冷冻消融术安全、可行，术后患者疼痛轻，恢复快，切口小，近期疗效确切，但需严格把握临床适应症。远期疗效有待前瞻性大样本的长期随访对照研究。
　　 3、与标准经腹腹腔镜肾癌根治术相比，经脐单孔多通道腹腔镜手术患者术后疼痛轻，肠道功能恢复快，切口满意度高，但肿瘤治疗效果仍需进一步长期随访予以证实。同时，我们认为经过单孔腹腔镜规范化操作培训，对于有丰富腹腔镜手术经验的术者来说，该术式的学习曲线并不十分长。
　　 4、单孔腹腔镜技术在泌尿外科的应用安全、可行，创伤小，切口隐蔽。但早期阶段仍有一定的并发症发生率，应严格把握手术适应证。