320排螺旋CT血管造影和三维重建在阴股沟穿支皮瓣临床设计中的应用

摘要

背景：
　　 自Wee和Joseph于1989年首次提出运用阴股沟皮瓣行阴道再造后，该项技术在近年来得到广泛的应用并逐渐成熟，临床适应症包括:生殖器官的重塑，会阴部创伤后的修复，会阴部肿瘤扩大切除术后的创面覆盖等。经过20余年的应用改良，该皮瓣依然存在术后皮瓣部分血运障碍、皮瓣外形臃肿，术后阴道口受皮瓣牵拉而裂开、变形等缺点。如何寻找到该皮瓣的明确供血动脉并给予精确定位成为了亟待解决的问题。目前临床对于皮瓣的研究多局限在二维空间，如课本、图片以及尸体解剖。近年来，随着计算机数字技术与影像学的有机结合，三维计算机技术在轴型皮瓣的血管研究应用中日益广泛。应用CT血管造影与三维重建相结合，明确定位轴型皮瓣的动脉血供，成为近年来国内外整形外科界研究的热点。阴股沟穿支皮瓣因其动脉穿支管径细微，且变异较多，临床应用其他穿支皮瓣为少，目前临床和基础研究仍较为薄弱。但是，阴股沟穿支皮瓣作为一个新近发展的皮瓣，伴随着社会的多元化发展，尤其是易性癖患者变性需求的增加，拥有广阔的应用前景。为了使阴股沟穿支皮瓣应用更加安全可靠，我们对会阴区的显微解剖进一步细化，并结合影像科的CT血管造影以及三维重建技术，尝试着研究出一种皮瓣穿支血管体表定位的方法，以求为阴股沟穿支皮瓣的安全应用提供有力的保障。
　　 目的
　　 对会阴区的阴股沟皮瓣行显微解剖，进一步了解阴股沟皮瓣的定位及走行，为影像学检查中定位血管提供理论基础。以320排螺旋CT血管造影和三维重建信息为指导，尝试在临床为阴股沟穿支皮瓣血管蒂的术前设计提供体表定位方法。观测该法对临床实验的帮助效果。
　　 方法：
　　 一、显微解剖
　　 对10具（20侧）成人尸体的会阴区进行显微解剖学研究。10％福尔马林浸泡的成人尸体10具(20侧)，经髂外动脉及桡动脉联合灌注红色乳胶，肉眼解剖，细微结构在10倍手术放大镜下观察，使用游标卡尺(精确0.2mm)测量。阴股沟皮瓣位于会阴部之间区域，上界过耻骨联合上缘水平约1 cm，下界为两侧坐骨结节连线，内侧界为阴囊或大阴唇外侧缘，外侧界为股内侧皱襞，自阴囊或大阴唇外侧缘向大腿内上方延伸约6cm包括的范围。在标本会阴部上，模拟临床皮瓣设计方式，对皮瓣内包含的血管、神经进行观测。然后进行深部组织解剖，追踪血管、神经来源。对四支穿支动脉的管腔大小、走行、定位以及变异做进一步研究，并在尸体中找到伴行静脉及神经。将研究资料做统计学分析，为术中定位血管提供理论基础。
　　 二、CT血管造影及三维重建
　　 在2008年至2012年，选择40名使用阴股沟穿支皮瓣行会阴部修复手术或阴茎（阴道）再造术患者。随机分成实验组与对照组。实验组18名患者（其中2名因经济问题退出实验）均于术前3天行320排螺旋CT血管造影检查，通过软件对CT数据进行三维处理。通过软件对靶血管的多层面追踪，确定阴部外浅动脉会阴穿支的穿出位置，在三维图像中标记出来，同时运用软件的测量功能，分别测量出该点分别至髂前上棘和耻骨联合中点的距离。术前对患者进行体表定位:术前患者取截石位，运用直尺与骨盆测量尺结合三维图像中测量的数据进行体表定位。方法:将骨盆测量尺一端固定在髂前上棘A，以三维图像中测量的距离a确定另一端C(');将直尺的零刻度端固定在耻骨联合中点B，以三维图像中测量的距离b确定另一端C(”);分别以两个距离a和b为半径画圆，可有两个交点，靠近会阴部的交点C即为该靶血管的体表定位点。以体表定位点C为血管蒂，标记出皮瓣所需的范围。根据标记范围行手术治疗。术前患者取截石位，运用直尺与骨盆测量尺结合三维图像中测量的数据进行体表定位。
　　 三、手术方法
　　 全麻成功后患者取截石位，导尿。沿标记范围切开皮肤，分离至深筋膜浅层，层厚约1-1.5厘米。由皮瓣远端向近端掀起，切断并结扎闭孔动脉前皮支穿支及阴囊（唇）后动脉外侧穿支。皮瓣内侧剥离至标记点1-1.5厘米即可。保留蒂部，完整分离。皮瓣成形后，根据患者的需求行阴道再造术或会阴部肿瘤切除术后覆盖。缝合创面后，无菌辅料包扎。持续导尿。
　　 结果：
　　 一、解剖
　　 会阴区动脉血供由两侧腹股沟向下延续，分布至大腿与会阴之间的皱襞、阴囊（唇）外侧及股内侧无毛区。该区动脉血液供应充足，有阴部外浅动脉会阴支及腹股沟支，闭孔动脉前皮支，阴囊（唇）后动脉的外侧支，股内侧的主要动脉支，旋股内侧动脉的皮支，以及来自阴部内动脉支的肛动脉（直肠下动脉）等，并且位置均比较恒定，变异较少。尤其以阴部外浅动脉穿支最为恒定。
　　 二、CTA及三维重建
　　 CT血管造影及三维重建:原始的CT资料由软件转化重建后，在3D图片上可以清晰的显示靶动脉的位置、走行及变异。可清晰显示穿支动脉由上级动脉穿出并穿过筋膜组织到达皮肤组织。可与软组织、骨性组织同时显影，进一步明确定位。通过在3D图片上的标记位置，测量出该标记点至髂前上棘的平均距离左侧为176.4毫米，右侧为176.6毫米;至耻骨联合中点的平均距离左侧为64.8毫米，右侧为64.8毫米。
　　 三、手术结果
　　 患者的随访时间8-22个月，平均13.2个月。
　　 手术:实验组平均皮瓣分离时间为35.22±5.59分钟，对照组平均手术时间54.15±4.51分钟，手术时间明显缩短(P＜0.0001)。实验组术后发生皮瓣局部感觉丧失2例，未出现局部皮瓣血运障碍;对照组出现皮瓣局部感觉丧失4例，局部皮瓣血运障碍5例。实验组并发症发生率明显降低(P＜0.05)。上述并发症患者术后6个月通过保守治疗均得以恢复。
　　 通过体格检查及患者口述，证明患者对皮瓣外形及功能满意。
　　 结论：
　　 320排螺旋CT血管造影及三维重建为阴股沟皮瓣的术前体表定位提供了可靠的帮助，该无创技术为穿支血管的定位提供了准确的影像学信息，并指导临床手术。是一种安全、准确的体表定位方法。如何减少定位时的误差问题，是进一步研究的重点。CTA作为一种临床常用检查手段能够精确的预先判断穿支血管的管径、位置、走行，方便术者预先设定好管径最大、肌肉段较短、位置最佳，使“靶向”穿支血管皮瓣成为可能。其三维重建的结构可以多色彩任意组合，整体显示血管与周围骨骼、肌肉的毗邻关系。但是CTA作为穿支皮瓣的术前检查在国内广泛使用仍存在限制:首先是费用较高，作为一项辅助检查，无法大范围使用。其次是辐射量和造影剂的问题，尤其是对造影过敏的患者无法使用。以上问题亟待在将来的进一步研究中解决。

目录

声明

摘要

英文缩略词表

前言

第一部分 阴股沟皮瓣的显微解剖基础研究

一、材料和方法

二、结果

三、讨论

参考文献

第二部分 阴股沟穿支皮瓣的CT血管及三维重建

一、实验材料与方法

二、实验结果

三、讨论

参考文献

第三部分 阴股沟穿支皮瓣在会阴部重建中的临床应用

一、实验材料与方法

二、实验统计结果

三、典型病例

四、讨论

参考文献

全文总结

综述

在读期间发表论文和参加科研工作情况说明

致谢