腹部手术后患者静脉自控镇痛护理管理方案的行动研究

摘要

研究目的： 了解和分析腹部手术后患者静脉自控镇痛管理的现状;了解医护人员与患者参与及感知静脉自控镇痛管理现状的体验;探索我国腹部手术后患者静脉自控镇痛护理管理的有效方案;构建管理方案的护理质量评价指标体系;探讨该管理方案对改善术后镇痛护理质量的作用。 研究方法： 本研究以行动研究为框架，分为五个阶段。第一阶段，发现问题:研究者在临床实践中发现腹部手术后患者在PCIA镇痛期间，因责任分工不明确和质量考评标准缺乏等诸多问题，导致术后疼痛控制不足，影响患者术后恢复和满意度。第二阶段，分析问题:对本研究提出的问题，进行文献和实证研究，分析总结PCIA管理现状及影响PCIA管理的因素和可能的解决途径。第三阶段，形成计划:在前期问题分析基础上，通过专家会议法形成解决问题的方案，即提出在麻醉医师指导下以护士为主体的PCIA护理管理方案。第四阶段，实施计划:针对提出的管理方案制定实践计划，选择某三甲医院普外科实施行动，通过观察法、访谈法收集行动中出现的问题及参与人员的意见和建议，结合研究者的反思，通过两轮行动干预，总结形成可供临床常态化推进的PCIA护理管理方案及其管理文本;同时，在前期研究基础上，通过德尔菲法构建PCIA护理质量评价指标体系。第五阶段，评价结果:研究者通过对接受该护理管理方案行动干预的PCIA患者体验的质性访谈以及部分PCIA护理质量评价指标改善情况的分析，讨论该管理方案的实施效果。 研究结果： 1、PCIA广泛应用于腹部手术后患者的疼痛处理，但患者对PCIA的镇痛效果与服务质量不尽满意。经文献研究，影响PCIA管理质量的因素包括:①缺乏疼痛管理团队与管理规范;②护士与患者对疼痛的理解存在不一致性;③医护人员的术后疼痛相关知识与技能不足;④对患者的自护能力重视和提高不够等。 2、通过对医护人员以及患者参与术后PCIA体验的探究，提出解决PCIA管理质量问题的主要途径是:①加强对医护人员的术后疼痛相关知识与技能培训;②加强围手术期疼痛健康宣教，提高患者参与PCIA的自护能力;③建立麻醉医师指导下的以护士为主体的术后疼痛服务团队。 3、根据知信行理论、奥瑞姆自护理论初步构建了麻醉医师指导下的，以护士为主体的手术后患者PCIA护理管理方案，通过专家会议对管理方案进行修订;经过两轮管理方案的行动干预，修正形成了以麻醉医师为指导的、病房医生参与的、麻醉护士与病房护士沟通协作的PCIA管理团队，并按照护理角色的不同分别构建了麻醉护士与病房护士PCIA护理管理方案。 4、研究形成了与PCIA护理管理方案实施相配套的管理文本:包括①图文并茂的《PCIA宣教卡》;②信息齐全的表格式《PCIA护理记录单》;③实用的护理口袋书《手术后PCIA护理管理护士手册》。 5、通过德尔菲法，构建了包括要素质量、环节质量和终末质量3项一级指标、13项二级指标和38项三级指标并设置有指标权重值的PCIA护理质量评价指标体系。 6、行动小组对于符合实践条件的141例患者实施管理方案干预，其研究效果表明:①患者的PCIA宣教需求得到满足，患者参与PCIA的自护能力明显提高，术后主动汇报疼痛控制不足（长海痛尺评分三4分）的患者比例显著增加(P＜0.05)，不必要提前撤除PCA泵的患者比例显著减少(P＜0.05);②患者对PCIA镇痛服务、不良反应处理的满意人数比例显著增加(P＜0.05);③医生对疼痛护理工作的认可度得到提高;④麻醉护士与病房护士围绕PCIA实施的各个阶段，明确责任分工，相互沟通协作，为患者提供全程化镇痛护理。 研究结论： 1、护士作为患者的全面照护者，是术后疼痛管理的主体，其PCIA护理质量的高低直接影响患者术后恢复与生活质量。 2、建立麻醉医师指导的、外科医生参与的，麻醉护士与病房护士为主体的术后疼痛服务团队并开展PCIA护理管理实践，是解决目前手术后PCIA镇痛不足与服务不尽满意的切实可行方法。 3、PCIA护理质量评价指标体系为临床提供了评价PCIA护理质量的科学工具，有利于促进医院层面完善PCIA管理制度、改进管理流程并规范PCIA护理行为。 4、《PCIA宣教卡》、《PCIA护理记录单》与《手术后PCIA护理管理护士手册》是可供临床借鉴应用的PCIA护理管理文本。 5、本行动研究形成的PCIA护理管理方案，为规范我国的围手术期疼痛管理提供了指导性意见，对我国的急性疼痛服务团队建设有推进作用。

目录

声明

摘要

缩略词表

前言

第一部分 问题提出与概念界定

一、问题的提出

二、相关概念界定

三、小结

第二部分 研究方法

一、方法的选择

二、研究的步骤

三、资料收集与分析方法

四、理论基础

五、研究的技术路线

第三部分 基于文献研究的问题分析

一、术后疼痛与PCA管理

二、手术后PCIA护理管理与护理质量评价

三、影响PCIA管理质量的因素分析

四、小结

第四部分 基于实证研究的问题分析

一、研究对象与方法

二、医护人员参与及感知的PCIA管理现状

三、患者参与及感知的PCIA管理现状

四、小结

第五部分 PCIA护理管理方案构建

一、拟定护理管理方案初稿

二、专家会议法形成护理管理方案

三、护理管理方案的实践计划

第六部分 PCIA护理质量评价指标体系构建

一、初步拟定PCIA护理质量评价指标体系框架

二、实施德尔菲专家咨询

三、构建手术后PCIA护理质量评价指标体系

四、讨论

五、小结

第七部分 PCIA护理管理方案的实践

一、第一轮行动循环

二、第二轮行动循环

三、管理方案的常态化运行

第八部分 总结和反思

一、取得的成果

二、产生的问题及影响实施的因素

三、下一步的改进

四、研究的创新性与局限性

参考文献

附录

文献综述 手术后患者白控镇痛的管理现状

攻读学位期间发表论文和参加科研工作情况说明

致谢