小关节分级切除在经椎间孔入路椎间融合术的临床应用

摘要

目的：探讨小关节分级切除术应用于经椎间孔入路腰椎后路椎间融合术的临床疗效。随着人口老龄化，腰椎疾病的患者逐年增多。这类病例在一定适应症下需要手术治疗，充分解除神经压迫，重建脊柱稳定性成为必要手段，而这种重要的治疗手段----腰椎间植骨融合技术也在临床中逐步创新、提高。其手术方法各不相同，但其手术的主要目的是：“减压、复位、固定、融合。近年来，腰椎融合手术不断发展，应用广泛，尤其更多应用于腰椎退行性疾病，椎间盘源性腰痛及腰椎不稳证等等”。目前，腰椎后路融合的手术方法主要包括：PLIF TLIF等。但是，临床中有这么一类病人：“极外侧型腰椎间盘突出伴椎间不稳或狭窄；退变性腰椎不稳；单侧神经根管狭窄；椎间盘源性下腰痛等等”。它们的共同特点：椎管内无明显致压物，中央椎管狭窄不明显，所以，有无必要采用PLIF或TLIF手术进入椎管、打开椎管？
　　我们的答案是否定的。PLIF虽然可以通过一个手术切口同时行椎间融合和全椎管减压手术。但其缺点是:切除范围过大，损伤较大，手术时间长，出现并发症概率大，术后可能出现腰椎节段不稳等并发症。还有，我们都知道“PLIF手术方式要求在术中，往往需要将神经根和硬膜囊牵拉过中线，而这种不得已的、过度的牵拉可能造成硬膜囊和神经根的损伤，更值得引起重视的是，在L3以上节段，硬膜囊是缺乏活动度和被牵拉的空间的”，就显得更加危险，另外，还有可发生硬膜外纤维化和硬膜外瘢痕形成等，另外，该手术还受手术节段限制，不可能大范围，长节段地进行PLIF手术。TLIF手术虽然克服了PLIF手术切除后方结构太多而易造成脊柱不稳以及过度牵拉神经根及硬膜囊的弊端，并且TLIF手术无论在临床疗效上还是力学稳定性上都与PLIF手术相当，但TLIF手术也有其缺点，切除了一侧的关节突关节，对脊柱的稳定性总归还是有影响的，对软组织损伤也较大，手术时间也较长，手术难度较大，尤其是低位操作时，髂嵴给手术操作带来一定影响，术后腰部力量减弱和慢性腰痛的发生。所以，我们对TLIF手术加以改良，提出自外而内的小关节分级切除这一手术入路，并观察其临床疗效。
　　方法：小关节分级切除理念由Abumi等在生物力学研究中较早提出，共分五级：“ A：保持正常脊柱结构;B：一侧外侧小关节切除1/4，即保留3/4;C：一侧外侧小关节切除1/2，即保留1/2；D：一侧外侧小关节切除3/4，即保留1/4；E：一侧外侧小关节全部切除，即是TLIF手术”。其结果表明：
　　（1）单侧腰椎小关节的不同分级切除对腰椎活动节段的前屈和后伸活动无明显影响；
　　（2）单侧腰椎小关节切除范围超过1/2后，该实验节段的侧弯活动（尤其以向对侧弯屈为甚）和轴向旋转运动的稳定性受到明显破坏。
　　（3）当一侧小关节切除超过1/2后，小关节和关节囊的限制失去了，就会导致腰椎活动节段的轴向旋转范围显著增加”。
　　我们也沿用这一分级方法，A级保留全关节，E级小关节全切除即是TLIF，B级保留小关节3/4,C级保留小关节1/2,D级保留小关节1/4。本组57例患者，均为由同一手术医生执行手术的病例。采用B级手术5例，采用C级手术52例。
　　手术时选横突根部中点进钉，可较常规进钉方向增大外倾角，可于术前从CT横断面片上了解椎弓根宽度及椎弓根外倾角度，避免植钉进入椎管。增大了置钉的外倾角度，钉尾及连接棒可较常规略偏外，即可适当增大手术操作空间的内外间距。
　　置钉后，自髂后嵴区取自体髂骨块备用，然后即先予以撑开手术侧的椎间隙，并固定连接棒，以增大手术操作空间的左右间距，即椎间隙上下间距。
　　髂骨翼较高的患者，影响S1置钉的外倾角，可先按估计L5-S1椎间植骨块大小予以凿除髂骨翼骨块，来充当植骨块备用。
　　手术过程中，植入Cage前已安装了连接棒，就限制了Cage植入的外倾角，所植入的Cage经术后CT复查显示均偏外，不能很好符合Wolff定律，生物力学效果欠满意。
　　为了解决这一问题，我们近来设计了矩形弯棒，可增大操作时的外倾角度，所植入的Cage经术后CT复查也达到居中，位置理想，很好的符合了生物力学要求。
　　通过影像学手段、VAS疼痛评分、根据中华骨科学会脊柱学组制定的腰背痛手术评分标准，对患者于术前、术后三个时间点的情况进行随访，并进行统计学分析。
　　术前、术后3天、3月、12月进行数据采集，常规行X线正侧位、伸屈位检查，必要时行CT或MRI检查；按视觉模拟评分法(visual analog scale,VAS)评分对患者逐一评分，以配对t检验方法进行统计学分析；按中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评分标准进行评分，按优、良、可、差分级。
　　骨性融合标准：X线过伸过屈位提示无椎间活动、并可见植骨块或cage上下界面及周边有骨桥形成。2mm薄层CT扫描，冠状位及矢状位重建确认有连接上下终板的骨桥形成。
　　术后一周，对每位患者均进行三维CT重建，获取数据。所开骨窗范围上、下缘之间的长度定为长（mm），内缘向外至棒的内缘之间的距离定为宽（mm）。由CT室固定一名医务人员来进行测量，以减少误差。设定字母A及字母B为本手术方式的宽与长，字母C及字母D代表TLIF手术方式的宽与长。
　　测得57对数据，统计表现符合正态分布。计算出长与宽的乘积，即开窗的面积（mm2）。TLIF均值为1624.0380，本术式均值为753.9702。差分的95％可信区间上下限分别为910.7076和829.42788，均值差值为870.06775。
　　结果：57例患者平均随访时间14.2月（3月~24月）。1例出现切口感染，抗感染治疗2周后痊愈。无内固定松动、脱落、移位等并发症发生。腰痛VAS评分术前为6.2±2.2，术后为4.3±2.8，术后3个月为3.2±1.6，术后12个月（或末次随访）为2.8±2.0；与术前相比，术后各随访时间腰痛VAS评分有所改善（P<0.05）。腿痛VAS评分术前：8.1±2.4，术后为4.8±1.7，术后3月为2.4±1.6，术后12月（或末次随访）为2.2±1.3；与术前相比，术后各随访时间VAS评分均有明显改善（P<0.05）。按中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评分标准，手术优良率为93%。所有患者术后3月均达到骨性融合。
　　所测得的57套两组不同术式开窗面积数值，用SPSS软件处理，采用独立样本t检验，t值为42.42，P<0.001。
　　统计分析说明，本术式在减少手术创伤、对小关节突的保留以及维持术后腰椎稳定性方面比TLIF有明显优势。
　　结论：我们认为，在严格选择正确的手术适应症前提下，自外而内的小关节分级切除应用于TLIF手术的改良，可以提供足够的操作空间，同时对于减少手术创伤，减少术中对硬膜囊、神经根的干扰，维持术后腰椎稳定性有重要意义。另外要指出的是，小关节分级切除更应该作为一个灵活的理念，而不是一个具体的界定标准，临床上应依据减压需要及患者病情特点，个体化确定切除范围。
　　在一定适应证下，自外而内的分级切除小关节的减压方案用于经椎间孔入路椎间融合术是可行、安全、有效的。
　　本研究作为对一种改良技术的初步探索，其局限性是回顾性单因素序列报道，样本量较小，有待进一步研究。

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前言

材料与方法

结果

讨论

全文结论

附录

参考文献

综述一：腰椎间盘突出症经皮微创治疗发展史及现状

综述二：脊柱与腰椎间盘的生物力学

综述三：腰椎小关节的解剖学特性

综述四：长骨干无菌性骨不连的个性化治疗

综述五:三种腰椎后路椎间融合植骨材料的临床应用

致谢