后腹腔镜肾上腺部分切除术治疗单侧醛固酮腺瘤的临床研究

摘要

研究背景：
　　肾上腺醛固酮腺瘤(aldosterone-producing adenoma，APA)是一种良性肿瘤，自主高分泌非肾素依赖性醛固酮，主要表现为高血压、低血钾，是原发性醛固酮增多症(primary hyperaldosteronism，PHA)常见的亚型之一，Conn于1955年首次对APA进行了描述和报道。
　　高血压是慢性病，对健康危害大，现在越来越受到人们的关注。导致高血压发生的原因非常多，如果能明确继发性高血压的病因，则可以采取针对性治疗，有效改善或者治愈高血压。曾经认为PHA在高血压患者中的比例小于1％，因为血浆醛固酮/肾素活性比值(aldosterone:renin ratio，ARR)筛查方法的广泛应用，被确诊PHA的患者数增加了5～15倍。以往认为APA是PHA最常见的亚型，约占60％～70％，但随着诊断方法的改进，提示APA约占PHA的40％～50％，而特发性醛固酮增多症(idiopathichyperaldosteronism，IHA)则为PHA最常见的亚型，约占60％左右。APA在高血压人群中的患病率约为4.8％～5％。
　　过量醛固酮的长期作用可导致心脏、肾脏等终末器官的功能和器质性损害，严重者可导致器官功能衰竭。早诊断、早评估、早治疗APA能有效减少过量醛固酮对终末器官的损害。
　　APA直径多为1～2cm左右，单侧约占90％，双侧约10％。APA首选外科手术治疗。Gagner于1992年初次报道腹腔镜肾上腺切除术，相对于传统开放性肾上腺手术，腹腔镜肾上腺手术具有微创、并发症少、恢复快等特点。随着腹腔镜技术的不断发展进步和广泛开展，腹腔镜肾上腺切除术已成为肾上腺良性肿瘤的首选治疗方式。
　　腹腔镜肾上腺切除术包括腹腔镜肾上腺全部切除术(total adrenalectomy，TA)和腹腔镜肾上腺部分切除术(partial adrenalectomy，PA)两种手术方式。腹腔镜TA对于单侧APA患者的疗效确切，但是腹腔镜PA在治疗单侧APA方面也得到了越来越多的认可，目前对于选用哪种手术方式来治疗单侧APA仍有不少争议。
　　腹腔镜手术切除肿瘤后可以彻底阻止APA分泌过量醛固酮，有效改善或治愈高血压，可有效减少脑血管意外、心脏和肾脏功能衰竭等情况的发生。患侧肾上腺切除术可使30％～60％的APA患者的高血压得到治愈，约90％患者的血压得到改善，几乎所有APA患者的低血钾、高血浆醛固酮、低肾素活性可得到纠正。但是，术后部分APA患者仍表现为持续性高血压，与其他高血压患者相比，这些患者发生心肌梗死、脑血管意外和肾功能衰竭的风险更大。术前对APA腹腔镜肾上腺切除术后高血压能否治愈进行预测，将有助于医患沟通和临床治疗方案的制定，可以使患者对术后的预后有一个较客观合理的预期。
　　目前研究报道的预测术后高血压治愈的因素包括性别、体重指数(body massindex，BMI)、发病年龄、高血压病史时间、术前降压药物种类、肾功能、血浆醛固酮浓度、肿瘤直径等。2008年Zarnegar等建立了一个APA腹腔镜肾上腺切除术后高血压治愈的预测模型，称为醛固酮腺瘤解决评分(aldosteronoma resolution score，ARS)，包含四个术前临床指标，其中女性、BMI≤25kg/m2、高血压病史时间≤6年各赋值1分，术前服用降压药物≤2种赋值2分，反之均赋值0分，总分为0～5分。ARS共分成0～1分、2～3分、4～5分三个等级，其等级越高，APA患者于肾上腺切除术后高血压治愈的可能性就越大，分别为27％、46％、75％。目前ARS虽已经被纳入中国泌尿外科疾病诊断治疗指南，但其在中国人群中APA患者PA术后高血压治愈的预测准确性却鲜有研究验证。
　　研究目的：
　　一、对比分析后腹腔镜PA和TA两种手术方式治疗单侧APA的安全性和疗效之间的差别，为临床上应用后腹腔镜PA治疗单侧APA提供依据。
　　二、探究单侧APA后腹腔镜PA术后高血压治愈的预测因子，并验证ARS的预测准确性，为ARS在中国人群中的应用提供依据。
　　方法：
　　一、后腹腔镜肾上腺部分与全部切除术治疗单侧醛固酮腺瘤的对比研究
　　2005年6月～2016年3月，收集资料完整的69例单侧APA患者接受手术治疗，54例行后腹腔镜PA，15例行后腹腔镜TA，回顾性对比分析PA和TA两组患者的临床资料，包括手术时间、术中出血量、禁食时间、引流管留置时间、术后住院时间、并发症;术后收缩压、舒张压、降压药物种类、血浆醛固酮浓度、血浆肾素活性、血钾、肾上腺CT以及肿瘤复发情况。比较两种手术方式的安全性和疗效。正态分布的计量资料用(x)±s表示，偏态分布的计量资料用median(range)表示，正态分布且方差齐性的计量资料比较采用独立样本t检验;偏态分布或者方差不齐的计量资料和等级资料比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料采用x2检验。使用SPSS21.0软件进行统计分析，P＜0.05认为有统计学意义。
　　二、单侧醛固酮腺瘤后腹腔镜肾上腺部分切除术后高血压预后分析
　　根据后腹腔镜PA术后6个月在不服用降压药物的情况下血压是否正常，将54例单侧APA患者分成高血压治愈组和未治愈组。通过单因素分析、多因素二元logistic回归分析，探寻术后高血压治愈的预测因子，并通过受试者工作特征性曲线下面积(areaunder of receiver operating characteristic curve，AUC)验证ARS在本研究中的预测准确性。正态分布的计量资料用(x)±s表示，偏态分布的计量资料用median(range)表示，正态分布且方差齐性的计量资料比较采用独立样本t检验;偏态分布或者方差不齐的计量资料和等级资料比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料采用x2检验。使用SPSS21.0和Medcalc11.4.2.0软件进行统计分析，P＜0.05认为有统计学意义。
　　研究结果：
　　一、后腹腔镜下肾上腺部分与全部切除术治疗单侧醛固酮腺瘤的对比研究
　　（一）基线资料比较:PA组和TA组患者在性别、年龄、BMI、高血压病史、收缩压/舒张压、术前降压药物种类、血浆醛固酮浓度、血浆肾素活性、ARR、血钾、肿瘤位置（左/右）、肿瘤直径方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。
　　（二）围手术期资料比较:PA组和TA组手术时间分别为(118.130±40.902)、(111.467±40.701)min，差异无统计学意义（t=0.559，P=0.578）;术中出血量分别为30(0～400)、30(10～300) ml，差异无统计学意义(Z=-0.029，P=0.977);禁食时间分别为2(1～4)、2(1～6)d，差异无统计学意义(Z=-1.346，P=0.178);引流管留置时间分别为3(2～6)、3(1～7)d，差异无统计学意义(Z=-0.346，P=0.729);术后住院时间分别为7(3～15)、7(4～12)d，差异无统计学意义（Z=-1.111，P=0.267）;均无术中输血及中转开腹;病理方面，PA组中5例(9.3％)合并微结节，TA组中3例(20.0％)合并微结节，两组比较差异无统计学意义(x2=0.481，P=0.488)。
　　（三）疗效比较:所有患者术后6个月后血浆醛固酮浓度、血浆肾素活性和血钾均恢复正常。PA组与TA组收缩压下降值分别为(57.611±22.813)、(57.457±25.826)mmHg，差异无统计学意义（t=0.021，P=0.983）;舒张压下降值分别为(28.630±14.413)、(29.400±10.802) mmHg，差异无统计学意义（t=-0.192，P=0.848）;ARR下降值分别为(75.978±48.521)、(64.462±29.788)，差异无统计学意义（t=0.872，P=0.386）;血钾上升值分别为(0.841±0.780)、(1.073±0.555) mmol/1,差异无统计学意义（t=-1.079，P=0.285）;高血压治愈率、改善率、无效率分别为(51.9％、37.0％、11.1％)和(53.3％、40.0％、6.7％)，差异无统计学意义(Z=-0.227，P=0.820)。69例患者随访6～99个月（平均34个月），术后肿瘤均无复发。
　　二、单侧醛固酮腺瘤后腹腔镜肾上腺部分切除术后高血压预后分析
　　（一）预后分组:后腹腔镜PA术后6个月后，54例单侧APA患者中28例(51.9％)高血压治愈，26例(48.1％)高血压未治愈。
　　（二）术前临床资料单因素分析:高血压治愈组和未治愈组比较，在性别、BMI、收缩压、舒张压、高血压家族史（无/有）、吸烟史（无/有）、饮酒史（无/有）、血浆醛固酮浓度、血浆肾素活性、ARR、血钾、血钠、血糖、肌酐、尿素氮、尿比重、尿蛋白定性（阴性邝日性）、血浆皮质醇节律（正常/异常）、24小时尿甲氧基去甲肾上腺素、24小时尿甲氧基肾上腺素、肿瘤位置（左/右）、肿瘤直径方面均无显著差异（P＞0.05）。两组患者年龄分别为(39.000±9.580)、(49.500±9.335)岁，差异有统计学意义（t=-4.074，P=0.000）;高血压病史分别为1(0～10)、8(3～20)年，差异有统计学意义（Z=-4.603，P=0.000）;术前降压药物种类分别为2(1～5)、3(1～5)种，差异有统计学意义(Z=-3.973，P=0.000);尿酸分别为(354.179±91.575)、(430.577±150.381)μ mol/1，差异有统计学意义(Z=-2.026，P=0.043)。
　　（三）多因素二元logistic回归分析:高血压病史≤2年、术前降压药物种类≤2种为单侧APA患者行后腹腔镜PA术后高血压治愈的预测因子，两指标的OR、95％CI、P值分别为(13.535，3.000～61.076，0.001)和(9.729，1.998～47.367，0.005)。
　　（四）ARS预测准确性验证:本研究中，ARS0～1分、2～3分、4～5分各层级APA患者术后高血压治愈率分别为18.8％、42.9％、79.2％; ARS0～1分层级的阴性预测值为81.2％，ARS4～5分层级的阳性预测值为79.2％。ROC分析结果显示ARS的AUC为0.815，95％CI为0.701～0.930。
　　结论：
　　1.后腹腔镜PA治疗单侧APA，技术上安全可行，且与后腹腔镜TA的疗效差异无统计学意义，值得临床推广;
　　2.51.9％的单侧APA患者在后腹腔镜PA术后6个月后高血压得到治愈;
　　3.高血压病史≤2年、术前降压药物种类≤2种的患者术后高血压更有可能被治愈;
　　4.ARS在中国人群中预测单侧APA患者后腹腔PA术后高血压治愈的准确性较高。

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摘要

英文缩略词索引表

第一部分：后腹腔镜下肾上腺部分与全部切除术治疗单侧醛固酮腺瘤的对比研究

一、资料与方法

二、结果

二、讨论

四、小结

参考文献

第二部分：单侧醛固酮腺瘤后腹腔镜肾上腺部分切除术后高血压预后分析

一、资料与方法

二、结果

三、讨论

四、小结

参考文献

综述 肾上腺醛固腺瘤的研究进展

学位攻读期间发表论文及参加科研工作情况

致谢