乳腺导管原位癌行前哨淋巴结活检指征的探讨

摘要

目的：分析乳腺导管原位癌的前哨淋巴结临床及病理特征，探讨乳腺导管原位癌患者实施前哨淋巴结活检的指征。
　　内容乳腺导管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)，又称导管内癌(intraductalcarcinoma)，是指癌细胞未突破导管壁基底膜。理论上此类型乳腺癌不向周围组织浸润，也不发生淋巴结转移。随着钼靶的广泛应用，导管原位癌越来越多的被发现，占乳腺癌的比例也逐年增高。新确诊的乳腺癌中，约10-25％为导管原位癌。导管原位癌的生物学恶性行为多样，和浸润性癌相比，同样具有恶性程度高、中、低的区别。组织学分级、免疫组化类型可帮助判断其恶性程度。导管原位癌可向浸润性导管癌发展，一部分导管原位癌确诊时就伴随有微浸润。在临床中病理科的诊断，不同的病理科医师可能对同样的标本做出导管原位癌或重度不典型增生的诊断，存在争议。一些临床医生偏向于对重度不典型增生按导管原位癌来处理，扩大切除的同时切取切缘做病理检查，评估切除的彻底性。前哨淋巴结最早提出于阴茎癌中，其概念为特定区域引流的第一站淋巴结。1991Giuliano首先将前哨淋巴结的概念应用于乳腺癌，并在乳腺癌的手术中，使用异硫蓝作为染色剂实施前哨淋巴结切除，获得成功。腋窝淋巴结分期对乳腺癌患者治疗方式的选择、预后判断、复发风险评估、临床分期等都非常重要，但其上肢水肿、功能障碍、活动受限等并发症发生率较高。前哨淋巴结活检很大程度上降低了上述并发症的发生，同时对腋窝淋巴结转移情况进行判断，临床工作中越来越多的患者选择前哨淋巴结活检。导管原位癌理论上不向周围组织浸润、不发生转移，对于导管原位癌患者是否行前哨淋巴结活检一直存在争议。
　　方法：回顾性分析我院（军事医学科学院附属医院）2002年10月到2010年11月期间诊断为乳腺导管原位癌并行前哨淋巴结活检的46例患者的的前哨淋巴结状态及其与其他临床及病理特征的关系。
　　结果：共选出46例患者，均为女性。年龄28岁～71岁，中位年龄45岁，其中小于60岁者41例（占总数的89.1％）。病程最短3天，最长10年，中位病程40天。术前和（或）术后诊断为单纯性导管原位癌或导管原位癌伴微浸润或浸润、小叶原位癌、page's病。46例患者均在术前或术中施行前哨淋巴结活检。数据采用多重logistic回归分析结果显示，年龄、肿瘤大小、检出SLN数、肿瘤分级、切缘状态、DCIS类型、是否伴随坏死均无显著统计学意义（P值均＞0.05）。可能与乳腺导管原位癌患者前哨淋巴结阳性的几个因素为:年龄41岁-69岁、肿瘤大小1.1cm-5.0cm、切缘状态未知、肿瘤坏死伴随或未知、肿瘤分级Ⅰ级以上或未知。目前达成共识的有:乳房全切及即时重建的患者在术中行SLNB;在术前应用对比增强B超引导下行前哨淋巴结穿刺活检，如结果为阴性则在术中行常规SLNB。Tomohiro Miyake[1]认为出现可触摸到的肿块以及MRI提示≥2 cm是导管原位癌可能同时隐匿有浸润性导管癌的高危因素。其他一些研究报道的高危因素为:由针吸穿刺诊断为DCIS，穿刺时发现广泛钙化，肿瘤大小，高核分级，切缘距离，伴随小叶癌化，激素受体状态，MR的DCE和DW影像特征，BRCA基因检测结果等。切缘距离争议较大，一些文献认为即使切缘太近或者切缘阳性，胸壁转移发生率很低，甚至无需术后放疗(PMRT)。一个合理的治疗方式的制定，应该包括治疗失败后的补救措施，以期使患者得到最大的获益，SLN阳性而未行腋窝淋巴结清扫的患者，无论术前是否进行过放射治疗，单独全乳房放疗可以提供足够的局部控制。继保乳术后放疗可明显降低复发率之后仍可应用三苯氧胺以显著降低ER阳性患者继发性乳腺癌发生。这些研究都有利于大胆的探索DCIS患者行SLNB的指征。在研究中，分析每个单独的因素可以发现，所有SLN阳性都出现在41岁-69岁组、肿瘤大小1.1 cm-5.0 cm组、切缘状态未知组、伴肿瘤坏死或未知组、肿瘤分级Ⅰ级以上及未知组，这仍可以提供一些线索。41岁-69岁组患者受雌激素作用时间长，身体代谢相对活跃，可能是SLN阳性全部出现在此组的主要原因。肿瘤小(≤1 cm)或太大(＞5 cm)则其恶性程度相对较低，这一结果与Shelley H等的研究结果一致，其研究显示高分级肿瘤越大预后越好。切缘状态未知，则有可能藏匿切除不完全而残留浸润性癌或其他类型癌，而导致SLN阳性全部集中在此组。肿瘤分级高级肿瘤伴随坏死，均提示肿瘤的恶性生物学行为较明显。因此和相关文献结果比较，研究结果显示，以下几个因素可能对预测DCIS患者可能出现SLN阳性提供帮助，临床在遇到出现这些因素的DCIS患者需慎重考虑其治疗方式及策略，这些因素包括:年龄41岁-69岁、肿瘤大小1.1 cm-5.0cm、切缘状态未知、伴肿瘤坏死或未知、肿瘤分级Ⅰ级以上及未知。
　　结论：以下几个因素可能对预测DCIS患者可能出现SLN阳性提供帮助，临床在遇到出现这些因素的DCIS患者需慎重考虑其治疗策略，这些因素包括:年龄41岁-69岁、肿瘤大小1.1cm-5.0cm、切缘状态未知、肿瘤坏死伴随或未知、肿瘤分级Ⅰ级以上或未知。导管原位癌也被定义为浸润性癌前乳腺癌，或非浸润性乳腺癌，从目前的临床及实验室技术来看，单个细胞或少数细胞突破基底膜进入淋巴或血液循环可能，然而没有针对这样情况的检测技术。这就导致临床病例诊断为导管原位癌，仍不能排除远处有单个细胞意义上的转移。而前哨淋巴结如果为阳性则可强烈提示浸润性癌的可能。因此，即使乳房标本病例检查诊断为导管原位癌伴（或不伴）微浸润，只要前哨淋巴结转移（或微转移），均应按浸润性癌进行后续的治疗。

目录

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缩略词表

摘要

前言

材料与方法

1 临床资料

2 方法

3 可能对临床提供帮助的预测指标

讨论

结论

参考文献

乳腺导管原位癌行前哨淋巴结活检的应用与现状

乳腺导管原位癌行前哨淋巴结活检指征的探讨

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