原发性高血压患者血压平均水平与卒中发生的关系——来自中国卒中一级预防试验

摘要

中国脑卒中有较高的发病率和死亡率，血压是脑卒中最重要的的独立的可控的危险因素，积极的降压可以有效降低发生卒中的风险。那么，为了预防卒中，血压是否降得越低越好呢？目前国内外研究的结论尚不一致。我们用中国卒中一级预防试验（CSPPT）队列的数据，探讨在中国高血压人群中，为了降低卒中发生风险，应该将血压控制在什么水平。
　　方法：该研究是CSPPT试验的事后分析。CSPPT试验是一个大样本多中心随机双盲对照试验，比较了马来酸依那普利叶酸片（依叶）与马来酸依那普利片在降低原发性高血压人群卒中发生风险上的效力。该队列共包含20702例未发生过卒中或心梗的原发性高血压患者，入组年龄在45-75岁之间；每3个月随访一次，中位随访时间为4.5年。我们首先计算每个高血压患者的平均随访血压：所有随访血压中剔除基线和第一次随访血压后求算数平均数；再将CSPPT试验队列分别按照试验期间的平均收缩压（＜120 mmHg，120-130 mmHg，130-140 mmHg，140-150 mmHg和≥150 mmHg）和平均舒张压（＜75 mmHg，75-80 mmHg，80-85 mmHg，85-90 mmHg和≥90 mmHg）进行分组；然后用Cox比例风险回归模型和Kaplan-Meier曲线比较各血压组间所有卒中及其亚型（缺血性卒中和出血性卒中）的发生风险，分别以130-140/80-85 mmHg组作为参照。并按照以下因素进行亚组分析：年龄（是否≥60岁）、性别、试验中心、糖尿病或慢性肾脏病史。
　　结果：在该试验纳入的20702例原发性高血压患者中，随访5年的时间里共发生637例新发卒中事件。从拟合曲线和阈值分析可以发现血压与总卒中这一终点间存在“J”形曲线关系，卒中风险的最低点为血压123.8/78.9 mmHg水平。以收缩压130-140 mmHg组作为参照，140-150 mmHg组的卒中风险明显增高（校正后 HR，1.63；95％ CI，1.30-2.04；P＜0.001）；120-130 mmHg组的卒中风险也显著降低（校正后HR，0.64；95%CI，0.44-0.93；P=0.018）；但＜120mmHg组的卒中风险又显著增加（校正后HR，2.13；95%CI，1.12-4.07；P=0.022）。对于缺血性卒中，我们也发现是120-130 mmHg组事件发生风险最低；但对于出血性卒中，以＜120 mmHg组的风险最低。对于舒张压与总卒中的关系，舒张压75-80 mmHg组卒中发生率最低（2.4%）。与舒张压=80-85 mmHg组比较，85-90 mmHg组的卒中风险显著增加（校正后 HR,1.67;95% CI,1.32-2.12;P＜0.001）；而75-80 mmHg组的卒中风险仍有显著下降（校正后HR,0.64;95% CI,0.49-0.85; P=0.002）。对于缺血性卒中以及出血性卒中两个终点，将舒张压控制在75 mmHg以下均没有更多的获益。亚组分析结果显示：在不同亚组人群中（青壮年/老年，男性/女性，中国的南方/北方及有无糖尿病或慢性肾脏病），平均血压与卒中风险的关系均有与上面相似的趋势。
　　结论：为了降低中国原发性高血压患者的卒中发生风险，应将收缩压控制在120-130 mmHg水平，舒张压控制在75-80 mmHg水平最佳。对于年龄≥60岁的老年高血压患者和合并糖尿病或肾病的原发性高血压患者推荐将收缩压控制在130-140 mmHg水平。