综合性医院结核性脑膜炎患者的临床特点分析

摘要

结核性脑膜炎(Tuberculous meningitis, TBM)占肺外结核疾病的7-12％，50%以上的患者会致死或致残[1,2]。对TBM患者尽早进行抗结核治疗极为重要，当后期症状出现时再进行抗结核治疗将难以改善预后[3]。结核专科医院TBM病例多合并活动性肺结核，通常早期即进行抗结核治疗。但是综合性医院大多数TBM病例未发现中枢神经系统以外的结核病灶，同时由于TBM病原学检查阳性率低下且早期常表现为非特异性症状，因此容易漏诊并贻误早期治疗的时机。为避免漏诊TBM，Lancet评分系统被广泛应用于诊断未明确病原的脑膜炎患者。在使用Lancet评分系统时如何既避免延误诊断，又避免过度诊断，成为了临床医生面临的又一难题。此外，Lancet评分系统中各项标准和相对权重分配基于文献回顾和国际专家共识，其诊断效力尚待得到进一步评估。因此，有必要完整认识综合性医院TBM的临床特征，评估Lancet评分系统对综合性医院TBM的诊断效力。
　　目的：使用回顾性研究的方法描述综合性医院TBM的临床特征，随后通过对比分析综合性医院 TBM和其他常见感染性脑膜炎的临床特征，评估 Lancet评分系统的诊断效力。
　　方法：本研究主要分为两部分。首先通过回顾性研究方法，对20余家综合性医院TBM患者的人口学特征、临床表现、实验室检查和头颅影像学等资料进行描述分析。其次，对综合性医院收治的TBM和其余常见的感染性脑膜炎确诊病例进行对比分析，进而评估Lancet评分系统的诊断效力。所有数据统计及分析采用流行病学软件OpenEpi和统计学软件SPSS19.0。
　　结果:
　　1、综合性医院 TBM确诊病例就诊时症状持续时间中位数及四分位数为12(7,26.5)天，85%以上未发现 CNS外结核病灶，绝大多数仅呈现非特异性症状，结核全身症状出现比率低于5%。头颅影像学检查67.4%的病例无特征性改变。按照Lancet评分系统中脑脊液标准，20%-60%的确诊病例脑脊液检查表现不典型。
　　2、综合性医院15-36岁TBM确诊患者对Mtb的免疫应答较36岁以上患者强烈，且更有可能合并肺部结核病灶。因此对于15-36岁患者应该更加注重糖皮质激素辅助治疗和排查肺部结核病灶。36岁以上确诊患者脑梗死比率(30.7%)高于15-36岁患者脑梗死比率(12.6%)约2.5倍。因此对于36岁以上患者应考虑使用阿司匹林改善预后。
　　3、综合性医院MRC2期TBM确诊患者就诊时症状持续时间中位数及四分位数为15(7,30)天，长于其余两期患者。MRC2期患者脑膜刺激征出现比率较低可能是造成延误诊断的原因。因此对于MRC2期的脑膜炎患者应提高重视防止延误诊断。
　　4、综合性医院非确诊 TBM病例就诊时症状持续时间中位数及四分位数为20(10,32.5)天，显著长于确诊TBM的12(7,26.5)天，且病情较确诊TBM轻。提示其病原学未确诊的可能原因是脑脊液结核菌载量较低，因此多次进行病原学检测并增加脑脊液送检量十分必要。
　　5、Lancet评分系统ROC曲线下面积为0.76，诊断准确性中等。对于区分TBM和其他常见感染性脑膜炎，很可能的TBM标准特异度和敏感度分别为98.8%和14.3%，因此如患者被评估为很可能的TBM应即时开始抗结核治疗和糖皮质激素辅助治疗。可能的TBM标准特异度和敏感度分别为26.8%和94.0%，因此如患者被评估为可能的TBM应采用每一种临床可提供的微生物学诊断方法排除其余可能的诊断后再慎重的开始抗结核治疗。暂不考虑为 TBM标准可能会漏诊6%的TBM患者，因此对于治疗效果不佳的脑膜炎患者应再次评估以避免漏诊。
　　结论：
　　综合性医院收治的确诊TBM患者大多数未发现中枢神经系统以外结核病灶，绝大多数仅呈现非特异性症状，一半以上的患者神经影像学及脑脊液细胞学检查不典型，因此容易漏诊和延误治疗。综合性医院36岁及以下TBM患者应更加注重糖皮质激素辅助治疗和排查肺部结核病灶，36岁以上患者应考虑使用阿司匹林防治脑梗死以改善预后。对于疑似TBM病例，如Lancet评分系统评估为很可能的TBM应即时开始抗结核治疗和糖皮质激素辅助治疗，如评估为可能的TBM应采用每一种临床可提供的微生物学诊断方法排除其余可能的诊断后再慎重的开始抗结核治疗，如评估为暂不考虑TBM也应定期再次评估以避免漏诊。

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前言

文献回顾: 结核性脑膜炎诊断现状与进展

第一部分 综合性医院结核性脑膜炎患者的临床特点分析

引言

1 资料与方法

2 结果

3 讨论

第二部分 综合性医院常见感染性脑膜炎对比分析及Lancet评分系统评估

引言

1 资料与方法

2 结果

3 讨论

小结

参考文献

个人简历和研究成果

致谢