大剂量常规分次三维适形放射治疗非小细胞肺癌

摘要

非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）作为全球常见恶性肿瘤之一，具有发病率高、死亡率高的特点。由于环境污染等因素，我国NSCLC的发病率更是居高不下，严重威胁人民健康。放射治疗是其重要的局部治疗手段，但NSCLC放射敏感性低，又受肺、食管及心脏等重要器官放射性损伤的限制，使得传统放疗疗效差。适形放射治疗（CRT）技术三维适形放射治疗（3DCRT）及适形调强放射治疗（IMRT）的应用，提高了靶区的适形度（conformality index，CI）和选择度（selectivity index，SI），降低了受累正常组织的体积和剂量，为提高单次分割剂量和总剂量提供了技术支持。国内、外放疗专家正在积极探讨适形放疗（CRT）技术在NSCLC中的应用，初步发现应用CRT技术提高单次分割剂量、分割次数、总治疗剂量后，疗效较传统放疗技术及常规分割模式佳，无论是近期疗效，还是长期生存率均有明显改善。3DCRT技术下，正常组织放射性不良反应及并发症仍是不可忽视的因素。根据放射生物学理论，提高单次分割剂量可以加重肺脏、食管及心脏等组织、器官的损伤，需要进一步评估。以往认为心脏属放射线不敏感器官，放疗过程中忽视对心脏的防护，但随着观察时间的延长以及检测手段的进步，近年国内外陆续报道了放射性心脏损伤，包括心包疾患、心肌纤维化、冠状动脉病变、心瓣膜病变及心脏传导系统损伤等。 对于心脏放射性损伤的观察多限于淋巴瘤、乳腺癌普通放射治疗病例中，由于多数病例临床症状不明显以及检测手段的局限，3DCRT技术下NSCLC心脏受损情况未受到应有的重视。本研究采用肌钙蛋白I（cTnI）、99mTc-MIBI心肌SPECT检查以及24小时动态心电图监测正常，提高了检测放射性心脏损伤的特异性和敏感性，寻找预测放射性心肌纤维化的有效指标，对放射性心脏损伤的预测和预防具有重要的指导意义。通过比较大剂量常规分次（HF）三维适形放疗（3DCRT）和常规分割（CF）三维适形放疗（3DCRT）治疗非小细胞肺癌的疗效及对正常组织的损伤，为三维适形大剂量分割模式的应用提供了实践依据。 目的：前瞻性地探讨大剂量常规分次（HF）三维适形放疗（3DCRT）治疗非小细胞肺癌（NSCLC）的优势。 方法：85例ⅠA～ⅢB期NSCLC患者随机分组：HF组，39例，4Gy/次，64Gy/16次，5次/周，22d完成3DCRT； CF组，46例，2Gy/次，64Gy/32次，5次/周，44d完成3DCRT。对于中央型NSCLC，放疗前、放疗40Gy、放疗结束时和放疗结束后1个月测定患者肌钙蛋白I（cTnI）血清浓度，患者放疗结束时行24h动态心电图（24h-AECG）监测，1年后复查心脏单光子发射体层摄影（SPECT）及彩色多普勒超声心动图（CDE），胸部CT评价放射性心包损伤的发生。 结果：85例中78例完成放疗计划，随访12个月。HF组和CF组1年生存率分别为85．7％和81．4％，1年无病生存率分别为65．7％和58．1％。肿瘤最大直径≤3．0cm病例中，HF、CF两组1年生存率分别为93．8％和85．0％，1年无病生存率分别为75．0％和65．0％；肿瘤最大直径3～5cm病例中，HF、CF两组1年生存率分别为78．9％和78．2％，1年无病生存率分别为57．9％和52．2％。晚期放射性肺损伤和晚期放射性食管损伤发生率分别为57．1％和53．5％，17．1％和18．6％，两组均无3级及3级以上早、晚期放射性损伤发生。放疗40Gy及放疗结束时，HF组cTnI血清浓度高于CF组（P<0．05）。两组放射性心包损伤的发生、心电图、心脏SPECT及彩色超声心动图检查结果差别无统计学意义，放疗40Gy时cTnI血清浓度、V30（接受照射剂量30Gy以上心脏体积占心脏总体积的百分比）及V40是放射性心肌纤维化相关因素。 结论：HF3DCRT治疗肿瘤最大直径≤3．0cm NSCLC患者，提高了1年生存率和1年无病生存率，早、晚期放射性损伤并未见加重。对于肿瘤直径3～5cm患者，HF3DCRT并不能使患者受益。HF3DCRT未加重放射性心脏损伤，其远期效应需继续观察。cTnI联合剂量体积直方图（DVH）有望提高预测放射性心肌纤维化的特异性和敏感性。

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