非X线内镜下鼻胆管引流治疗急性胆源性胰腺炎的价值

摘要

急性胰腺炎(Acute pancreatitis)是由胰腺自身消化引起的化学性炎症，可伴有细菌感染。临床上常将急性胰腺炎分为急性水肿性(间质性)、重型出血型、坏死性或出血坏死型和化脓性胰腺炎。急性胰腺的病因很多，国内报道以胆源性胰腺炎多见(50％一60％)，西方报道的酒精性多见(60％．70％)，5％为原因不明。急性胆源性胰腺炎(Aucte billiary pancreatitis，ABP)是消化系统常见急症之一。临床以急性上腹痛、发热、恶心、呕吐、血清淀粉酶增高为表现。我国胆源性胰腺炎以中老年肥胖女性多见，年龄50．60岁偏肥胖的女性胰腺炎患者，引起急性胆源性胰腺炎的胆道疾病甚多。 急性胆源性胰腺炎的确切发病机制尚不清楚，1901年Qpie首先提出胆胰共同通道学说(Common Chanmd hypotheory)。迄今为止，此学说最被推崇，Opie共同通道是从解剖学上看，即胰管和胆管在进入十二指肠前汇合或有共同通道，共同通道的阻塞，引起胆汁的反入胰管，引发胰腺炎。胆总管被胆石嵌顿、蛔虫堵塞、胆总管及胆道感染以及Odd括约肌痉挛，使胆汁排泄障碍，胆道内压力超过胰管内压力(正常胰管内压力高于胆管内压力)，导致胆汁倒入胰管内。其次是胆石在胆道移行进入十二指肠时刺激了Oddi括约肌。导致0ddi括约肌充血、水肿、功能紊乱、甚至收缩，形成暂时性的功能性的梗阻，导致胆汁反流，还有胆道炎症及其毒素、胆酸、胆红素等也可能通过与胰腺的共同淋巴系统扩散到胰腺，或者胆管炎症扩散到胰管，可能在梗阻性胆管炎症时有一定作用。Acosta等认为，壶腹部梗阻的持续时间与胆源性胰腺炎的严重程度呈正相关，胰腺炎在24h内几乎是可逆的，超过24h可发生胰腺出血、坏死，超过48h则坏死更为广泛。DeDios等对胆胰管制成的急性胰腺炎大鼠模型进行研究时发现，在梗阻早期腺泡细胞的坏死为主，随着梗阻时间的延长，坏死细胞逐渐增多，在梗阻解除的腺泡细胞凋亡增加而坏死减少。因此，在发病初期高压胆汁逆流至胰腺是急性胆源性胰腺炎的关键所在。外科手术解除可胆胰管梗阻和高压，清除胰腺坏死组织，但急性胆源性胰腺炎患者在早期手术后由于疾病本身和手术双重打击，易引发全身性炎症反应综合征和多脏器功能衰竭，创伤大、恢复慢。国外急性胰腺炎外科组认为，发病2周内尽量避免外科手术。目前内镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)及内镜括约肌切开术可在微创下及早解除急性胰腺炎的病因，缓解症状，可推迟甚至避免手术。 急性胆源性胰腺炎占急性胰腺炎年发患者数的15％-50％，病死率高达200％-35％。目前多数学者认为治疗性ERCP可清除胆管结石，减少胆汁胰管反流，从而迅速缓解病情并减少复发。中华医学会消化病学会分会胰腺疾病学组公布的《中国急性胰腺炎诊治指南》推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的急性胆源性胰腺炎，如果符合重症指标和(或)有胆管炎、胆总管扩张、黄疸，或最初判断是轻症急性胰腺炎但在治疗中病情恶化者，应行内镜下鼻胆管引流(ENBD)或内镜下乳头括约肌切开术(EST)。2002年2月美国国立卫生研究所发布的急性胰腺炎诊治规范和2005年英国胃肠病学会均推荐对疑有或确诊的胆源性胰腺炎应在腹痛发生后早期行急诊ERCP+ESTl61。Isogai等提出一种简易急性胆源性胰腺炎急诊治疗评价指标：(1)体温≥38℃；(2)血清胆红素≥22mg／L；(3)胆管扩张≥llmm；(4)B超提示胆管结石。如指标中3项以上阳性，应行急诊内镜治疗。丙氨酸转氨酶升高大于正常高值3倍以上预测急性胆源性胰腺炎的阳性预测率为95％。对预测为重症急性胆源性胰腺炎患者应在48．72h内行急诊ERCP，解除胆源性梗阻因素。但ERCP+EST技术要求设备水平相对要高。非X线ENBD法通过引流胆汁起到降低胆管压力的目的，并且不注入造影剂，避免了对胰腺的双重打击。能及早、迅速、有效地解决胆道梗阻，不仅具有无创(不存在血容量不足、术后感染等)、简便(免去了造影步骤，省略了x线下透视及拍片)等优点，而且可在入院6h内紧急实施，为抢救生命争取了时间。

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讨 论

结 论

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参考文献

致 谢

攻读学位期间发表的学术论文及科研