动态监测肾移植术后HCMV载量及HCMV性肺炎抢先治疗的临床研究

摘要

人巨细胞病毒活动性感染是肾移植术后早期最常见的感染之一，部分患者会发展为HCMV病，其中HCMV性肺炎进展快，治疗困难，花费高，HCMV感染引起的重症肺炎死亡率＞65％，是肾移植受者术后早期死亡的主要原因。HCMV感染肾移植患者后，不仅可通过其直接损害引起感染症候群和组织侵袭病，如肺炎、肠炎、肾炎、肝炎，还可通过间接损害引起移植物损伤，升高移植肾急、慢性排斥率，引发心脏并发症，继发霉菌和细菌感染，发生肿瘤，发生移植后糖尿病，发生器官移植后淋巴增殖紊乱性疾病，严重影响肾移植术后患者人/肾存活率。近年来，肾移植术后早起HCMV感染发生率呈上升趋势，国内外有些移植中心已开始采取不同的预防方案，降低HCMV感染的发生率，目前主要的预防HCMV的策略包括普遍预防策略、选择性预防策略和抢先(预先)治疗策略。普遍预防策略是移植后立即对所有受者在一特定时间内进行抗病毒治疗；选择性预防策略是仅针对高危患者(D+/R-受体、接受抗淋巴细胞抗体治疗的受体)使用更昔洛韦；抢先治疗策略是针对常规监测结果，选择易发展为HCMV病的受者使用更昔洛韦治疗。本研究通过查阅大量文献，认为抢先治疗策略更适合中国国情，具有较好的临床应用前景。目前存在的主要问题是：HCMV感染的预防仍未引起医师和患者的足够重视；患者HCMV监测方法未形成统一认识；大多数移植中心术后未进行常规定期监测HCMV；肾移植术后检测患者血、尿HCMV-DNA载量的时间段没有确定；采取抢先治疗的HCMV-DNA载量标准没有确定；抢先治疗的药物应用方式，剂量及疗程没有确定；在HCMV感染的预防方面，国内与国际的差距显而易见，还需要我们去努力和探索。本临床研究课题紧密结合临床，对临床工作有实际指导意义。本论文首先探讨了TaqMan探针实时荧光定量PCR检测肾移植术后患者血、尿HCMV-DNA方法的临床实用价值，分析我院近年来应用实时荧光定量PCR方法动态检测HCMV-DNA载量资料，认为其与抗原血症检测一致性良好，敏感性高于抗原血症且阳性时间早于抗原血症，因此实时荧光定量PCR检测HCMV-DNA载量适合做为抢先治疗策略动态监测手段。本研究进而回顾性分析了2001年～2004年我院部分病人采用口服更昔洛韦的普遍预防策略资料，发现虽然这一阶段的HCMV感染及死亡率有所下降，但降低程度不理想，HCMV仍然是导致术后受者早期死亡的主要原因，且HCMV性肺炎发生率无明显降低。我们在对既往的用药方案、HCMV感染特点及检测手段进行回顾性分析的基础上，对目前我中心的肾移植术后HCMV预防策略进行调整，以期采用较低成本的、简便易行的预防方案进一步降低HCMV感染的发病率、HCMV性肺炎的发病率和死亡率，减少HCMV相关并发症的发生率，减轻肾移植术后患者早期的医疗负担。
　　 第一部分实时荧光定量PCR动态监测肾移植术后患者血、尿HCMV-DNA的临床实用价值
　　 目的：探讨RT-PCR在诊断HCMV活动性感染中的临床实用价值和作为HCMV抢先治疗策略动态监测手段的可行性。
　　 方法：选取2000年8月～2001年12月期间我中心首次尸体肾移植受者45例。术后2-16周，每周同时行实时荧光定量PCR方法检测血、尿标本HCMV-DNA，免疫组织化学的催化信号扩增法检测血HCMV低基质磷蛋白65，术后17-24周，每2周检测血、尿HCMV-DNA及血pp65，术后6-12月，每月检测血、尿HCMV-DNA及血pp65。建立RT-PCR法检测HCMV-DNA的实验条件。以病毒载量＞103copies/ml为阳性标准，只要患者血/尿标本任何一项检测结果曾为阳性，则判断该患者为HCMV阳性患者。术后随访12个月，观察HCMV-DNA载量动态变化，同时分析RT-PCR监测HCMV-DNA载量和pp65抗原血症检测手段在诊断HCMV活动性感染和指导抢先治疗中的应用价值及特点。
　　 结果：共检测1125份样本，RT-PCR检测阳性率7.20％，病毒载量1.254×103～6.972×106copies/ml，pp65阳性率5.16％，抗原指数5～12/2×105WBC；患者阳性率RT-PCR为37.80％，pp65为28.89％，Cohen's-Kappa检验结果表明两种检测方法一致性良好。HCMV-DNA首次出现阳性时间为15～141d，中位时间52d，pp65首次出现时间为31～158d，中位时间73d，差异有统计学意义(p＜0.05)。6例发生HCMV性肺炎，发病时间为肾移植术后80～154天，6例患者血/尿在发病前17～51天病毒载量开始升高并＞103copies/ml，而仅有4例发病前出现pp65阳性。
　　 结论：RT-PCR方法检测HCMV～DNA载量结果与PP65抗原血症检测结果一致性良好、敏感性高、阳性时间早、适合做为抢先治疗策略动态监测方法。应同时检测血和尿标本，监测时间为术后6个月。
　　 第二部分回顾性分析我院肾移植术后早期HCMV感染状况及普遍预防方案的疗效
　　 目的：回顾性分析我院2001年1月～2004年12月220例肾移植患者HCMV感染发生情况、口服更昔洛韦普遍预防方案的疗效。
　　 方法：选择2001年1月至2004年12月在我院行尸肾移植随访到6月以上并具完整随访资料的受者220例。根据是否采用预防方案分为2组，A组89例为未预防组，B组131例为普遍预防组。预防方案为：口服更昔洛韦0.5gtid连续用药3月。统计因HCMV性肺炎导致的死亡人数占同时期死亡人数比例，比较两组术后6月内HCMV感染率，HCMV性肺炎发生率、合并其它感染率、急性排斥率、并发症发生情况、不良事件发生情况。
　　 结果：本组患者HCMV活动性感染的总体发生率为33.64％，其中A组41.57％，发生时间第17～142d，中位时间43d，12例发生HCMV性肺炎，死亡5例。B组HCMV活动性感染的发生率28.24％，发生时间第62～136d，中位时间78d，15例发生HCMV性肺炎，死亡2例。A组急性排斥发生率为13.48％，总的感染发生率为29.21％，WBC降低率5.62％，肝功异常率79.78％，腹泻发生率20.22％；B组急性排斥发生率为11.45％，总的感染发生率为26.71％，WBC降低率14.50％，肝功异常率74.81％，腹泻发生率16.79％。两组HCMV活动性感染发生率、死亡率及WBC降低率比较差异有统计学意义，两组HCMV性肺炎发生率、急性排斥发生率、肝功异常的发生率、腹泻的发生率、人均住院费用和人均住院天数比较差异无统计学意义。从2001年至2004年，术后早期HCMV性肺炎导致死亡的人数比例有增加趋势，HCMV仍然是导致术后受者早期死亡的主要原因。
　　 结论：HCMV性肺炎是目前我院肾移植受者早期死亡的主要原因。口服更昔洛韦普遍预防的方案能够降低HCMV感染的发生率及死亡率，但降低幅度不满意，且不能有效降低HCMV性肺炎的发生率，有一定局限性。第三部分肾移植术后HCMV性肺炎抢先治疗策略的临床研究
　　 目的：探讨RT-PCR动态监测肾移植术后HCMV载量的抢先治疗方案预防HCMV性肺炎的临床疗效和安全性。
　　 方法：2005年1月～2008年4月期间我院行首次同种异体肾移植患者242例，随机分为2组，实验组127例，对照组115例。实验组RT-PCR法定期检测血、尿标本HCMV-DNA，术后2-16周，每周检测血、尿HCMV-DNA，术后17-24周，每2周检测血、尿HCMV-DNA。HCMV-DNA拷贝数＞1×103copies/ml为阳性，血、尿任何一项出现HCMV阳性者，连续静脉滴注更昔洛韦4周，剂量严格根据患者肌酐清除率计算。对于出现临床症状的按HCMV性肺炎治疗。对照组115例RT-PCR法不进行定期检测血、尿HCMV，只有当出现临床症状，怀疑为HCMV感染时，才进行检测，诊断为HCMV性肺炎者按HCMV性肺炎治疗。比较两组患者HCMV性肺炎发生情况，并发症及不良事件发生率。
　　 结果：HCMV性肺炎发生率实验组6.30％，对照组14.78％；HCMV性肺炎发生时间实验组为术后46～167d，中位时间84d，对照组为术后34～138d，中位时间51d；HCMV性肺炎死亡率实验组0.79％，对照组5.22％；发生HCMV性肺炎的呼吸机使用率实验组12.5％，对照组58.82％；肺部合并其他病原体感染率实验组12.5％，对照组64.71％；急性排斥发生率实验组为5.51％，对照组发生率为15.65％；1年人/肾存活率实验组98.42％，对照组93.04％；患HCMV性肺炎者人均住院费用实验组12864±6526元，对照组24975±18924元；肝功异常发生率实验组15.74％，对照组29.57％；腹泻发生率实验组10.23％，对照组21.73％；各数据比较差异均有统计学意义。
　　 发生HCMV性肺炎患者人均住院天数实验组32±14天，对照组37±29天；6个月时实验组总的感染发生率为27.56％(35/127)，对照组为33.91％(39/115)；两组比较无统计学差异(p＞0.05)。术后半年内两组患者肾功能及两组WBC降低的发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。应用更昔洛韦抗病毒治疗未见严重不良反应。
　　 结论：抢先治疗能有效预防肾移植术后HCMV性肺炎的发生，降低HCMV性肺炎的发生率和死亡率，提高肾移植术后1年人/肾存活率。严格按照患者肌酐清除率计算用量，静脉应用更昔洛韦4周的抢先治疗具有良好的安全性。

目录

文摘

英文文摘

论文说明：Abbreviation

声明

前 言

第一部分 实时荧光定量PCR动态监测肾移植术后患者血、尿HCMV-DNA的临床实用价值

引言

材料与方法

结果

讨论

结论

第二部分 回顾性分析我院肾移植术后早期HCMV感染状况及普遍预防方案的疗效

引言

材料与方法

结果

讨论

结论

第三部分 肾移植术后HCMV性肺炎抢先治疗策略的临床研究

引言

材料与方法

结果

讨论

结论

总 结

成果应用及下一步研究

参考文献

致 谢

博士在读期间以第一作者发表的课题相关论文

发表论文一

发表论文二