人工膝关节置换术中关节周围混合药物注射的作用评估

摘要

研究背景:
　　 骨性关节炎(osteoarthritis，OA)是一种常见的慢性退行性关节疾病，又称退行性关节炎。其特征是关节软骨原发性或继发性退变以及骨质增生[1]。该病多发生于50岁以上的中老年人，其中膝关节骨性关节炎尤为常见。该病症状以缓慢进展的疼痛和活动受限为主，随病情进展出现关节面软骨变性、脱落，关节周围骨质增生，下肢力线改变，伴发不同程度的膝内翻或外翻畸形。膝关节骨性关节炎患者晚期活动能力严重受损，生活质量下降明显。近几十年来人工膝关节表面置换(TKA)技术的日趋成熟，疗效也已经获得广泛认可，并成为老年膝关节骨性关节炎的根治性治疗手段。但由于TKA术创面较大、截骨量大、术后功能锻炼要求严格等原因使得术后产生严重疼痛，影响手术效果和病人主观满意度，同时疼痛本身引起的应激反应增加了诸如心脑血管意外，深静脉血栓形成等并发症的发生率，故而镇痛成为膝关节置换术围手术期的重要任务之一。目前研究认为采取的包括术前超前镇痛、术中关节周围注药、病人自控镇痛(patient-controlanalgesia，PCA)、区域神经阻滞、注射或口服非甾体类药物(NSAIDs)等在内的多模式镇痛对于疼痛治疗取得了优良效果[2]。但是由于阿片受体类药物具有抑制呼吸的不良反应，非甾体类药物易诱发消化道意外的副反应，故适当减少这些药物的使用量同时能保证镇痛效果成为目标。术中关节周围注射肾上腺素、罗哌卡因、复方倍他米松、吗啡等所组成的合剂（有称之为“鸡尾酒”镇痛合剂），既使药物直接作用于局部，又避免了术后早期内静脉内系统使用阿片类药物和非甾体类药物的的不良反应，因而显示出了了良好的应用前景，已被国内外众多关节中心广泛采用。
　　 目的:
　　 比较接受术中关节周围混合药物注射者与不接受混合注药者，在其他镇痛方法相同的情况下，术后住院期间关节引流量、疼痛、功能锻炼情况的差异，对关节周围混合注药在多模式镇痛中所发挥的地位做出评估，进一步探讨该镇痛方式对于膝关节置换术(TKA)围手术期的意义。
　　 对象与方法:
　　 将2010.12-2011.9期间河南省人民医院骨科关节疾病诊疗中心60例膝关节骨性关节炎拟行人工全膝关节表面置换术患者随机分为实验组（30例）和对照组（30例），由同一手术医师进行手术，实验组术中给予肾上腺素1ml、罗哌卡因1ml、复方倍他米松1.5ml、吗啡0.5ml、生理盐水100ml多点膝关节周围注射，对照组给予生理盐水100ml关节周围多点注射[3]。术后两组均给予病人自控镇痛(PCA)、洛索洛芬60mg。对于疼痛难以耐受者，依情况给予帕瑞昔布40mg，。以双盲法观测并分析术后观测值，观察项目包括:术后24h内引流量、术后4h、8h、12h、24h、48h的静息痛视觉模拟VAS(visualanalogscales)评分、术后24h，48h，72h活动后VAS评分、术后患肢支腿抬高达到30°所需时间、膝关节主动活动达60°和90°所需时间、术后2周时膝关节最大主动范围、术后2周时HSS评分以及术后两周内注射帕瑞昔布总量和PCA内消耗的吗啡总量。
　　 结果:
　　 所有60名患者均术后24h拔除引流管;实验组1名患者和对照组2名患者术后1周左右出现切口周围少量渗液和脂肪液化现象，常规处理后治愈，未出现需进一步处理的深部感染征象;两组共3名糖尿病患者于术后第15日拆线，其余患者均于术后第14日拆线;两组均无深静脉血栓形成、心脑血管意外等并发症发生，所有患者最后均顺利出院。实验组患者术后24h内静息痛VAS评分、术后48h内活动后VAS评分均低于对照组(P＜0.05);实验组患者术后48h后静息痛和72h活动后疼痛VAS评分与对照组无显著性差异(P＞0.05)。实验组患者术后患肢直腿抬高达到30°所需时间、膝关节主动屈曲达60°和90°所需时间以及术后两周内吗啡消耗量和帕瑞昔布注射量均低于对照组(P＜0.05);而术后24h内引流量、2周时膝关节最大主动范围以及术后2周时HSS评分实验组与对照组数据无显著性差异(P＞0.05)。
　　 结论:
　　 1.术中关节周围多点注射对术后膝关节24h内的引流量无明显影响。
　　 2.虽然均采取了包括PCA、非甾体镇痛药物在内的多模式镇痛，但接受术中关节周围混合药物多点注射的患者术后早期的静息疼痛和术后早期的活动后疼痛较未接受混合注药的患者仍明显减轻，进入住院的中、后期，鸡尾酒的镇痛效果已不明显。
　　 3.在关节置换术后早期的功能锻炼阶段，接受了关节周围混合药物注射的患者锻炼进度明显快于未接受注射者;但当进入住院期间功能锻炼的中后期阶段，两者之间进度无显著差异，出院前后膝关节功能的评分也无明显差异。
　　 4.接受鸡尾酒合剂注射患者的住院期间，吗啡和帕瑞昔布的消耗量明显少于不接受注射者，使得术后由于非甾体类药物应用或阿片类药物的应用引起严重并发症的风险显著降低。