阵发性与持续性心房颤动的心房功能研究——与CHA2DS2-VASc危险分层的关系

摘要

研究背景：
　　 CHA2DS2-VASc评分在众多评价心房颤动患者卒中风险的评分系统中显示出独特的优势，能准确筛选出具有真正意义上的“低风险”的房颤患者（即评分0分者）。即便CHA2DS2-VASc是一个很有价值的预测患者卒中风险的评分系统，CHA2DS2-VASc预测卒中风险的原理尚不完全清楚。评分与房颤患者血栓形成的心房重要相关因素:心房血流动力学功能、反映心房纤维化水平的应变的关系有待探索，反映电机械活动的同步性指标与评分的关系也不明确。
　　 速度向量成像技术(Velocity vector imaging，VVI)等超声心动图相关技术的发展为研究房颤患者血栓形成的心房血流及心内膜异常的无创性研究提供了可靠手段。
　　 目的：
　　 本研究应用普通超声心动图、组织多普勒、速度向量成像等技术，对阵发性和持续性非瓣膜性房颤及不同CHA2DS2-VASc评分患者的心房血流动力学功能、应变（率）与同步性进行分析，探讨以下问题:(1)阵发性和持续性非瓣膜性房颤对患者的心房血流动力学功能、应变（率）与同步性的影响;(2)心房运动应变（率）的主要影响因素(3)探讨房颤患者心房运动同步性的主要影响因素;(4)不同CHA2DS2-VASc评分患者心房血流动力学功能、应变（率）的变化;(5)多种超声心动图参数预测“真正的低危房颤患者”(CHA2DS2-VASc=0)的价值;(6)超声心动图参数联合CHA2DS2-VASc评分评价非瓣膜性房颤患者卒中风险的应用价值。
　　 材料与方法:
　　 1.选择对照人群及房颤人群150例:
　　 I.依据房颤类型分组:
　　 (1)对照组:共50例，均为健康查体者和健康志愿者，详细检查排除严重器质性疾病（男性25例，女性25例，平均年龄56±9岁）。
　　 (2)阵发性房颤组:共50例。在过去6个月内至少有一次房颤发作，且每次发作持续时间小于7天，可自行终止。排除瓣膜性心房颤动者（男性34例，女性16例，平均年龄56±10岁。平均房颤病史65.85±62.6个月）。
　　 (3)持续性房颤组:共50例。在过去12个月内至少有2次房颤发作，且每次发作持续时间超过7天，或者需要转律治疗（男性35例，女性15例，平均年龄60±11岁。平均房颤病史63.26±71.4个月）。
　　 II.房颤患者依据卒中风险评分（CHA2DS2-VASc评分）进行分组
　　 依据CHA2DS2-VASc评分将非瓣膜性阵发性房颤及持续性非瓣膜性房颤患者共100例分为0分组（卒中低风险组）、1分组（卒中中风险组）及≥2分组（卒中高风险组）三个组。
　　 2.仪器设备:采用Siemens Sequoiac512超声仪，Revision8.0(Siemens Medical Systems，Mountain View,CA，USA)，使用4V1C频率2.25-4.25MHz经胸探头。脱机工作站软件SyngoUSWorkplace(Siemens Medical Solutions，MountainView,CA，USA,revision3.0)。
　　 3.研究方法:所有研究对象均进行经胸M型超声、二维超声、频谱多普勒、TDI及VVI检查。脱机使用工作站软件Syngo US Workplace进行测量。应用SPSS18.0软件进行统计学处理。计量资料用均数±标准差((x)±SD)表示，符合正态分布且方差齐的两组间参数比较采用两组独立样本资料的t检验，多组间参数比较采用one-wayANOVA，组间两两比较采用LSD-t检验，不符合的使用非参数检验，评数资料和非等级参数资料用x2检验，连续变量间做Pearson线性相关，非连续变量间做Spearman相关，多因素线性逐步回归分析确定独立危险因素。使用ROC曲线探讨使用多种超声心动图参数预测CHA2DS2-VASc=0分的价值。应用非条件逐步Logistic回归模型分析超声参数联合评分的卒中预测价值。当P＜0.05时具有统计学意义
　　 结果:
　　 1.与对照组相比，阵发性房颤组E/E、(SEP)升高(P＜0.01)，持续性房颤组LVEF明显减低，E/E、(SEP)明显升高(P＜0.001);与阵发性房颤组相比，持续性房颤组LVEF明显减低(P＜0.001)，E/E、(LAT)升高(P＜0.05);
　　 2.与对照组相比，阵发性房颤组各时期左房容积指数明显升高，射血分数明显减低(P＜0.05。0.001)，LA明显增大(P＜0.01);与阵发性房颤组相比，持续性房颤组LAVImax、LAVImin明显升高，LAEFt明显减低，LA明显增大(P＜0.001);
　　 3.左房平均应变与应变率:与对照组相比，阵发性房颤组与持续性房颤组平均应变及应变率显著减低(P＜0.01～0.001)。与阵发性房颤组相比，持续性房颤组平均应变及应变率显著减低(P＜0.01～0.001);
　　 4.左房内同步性比较:与对照组相比，阵发性房颤组左房四个壁8个节段的矫正达峰时间的最大值TaLA_MAX和标准差TaLA-SD明显增大(P＜0.01。0.001)。右房内同步性比较:与对照组相比，阵发性房颤组右房两个壁4个节段的标准差TaRA-SD明显增大(P＜0.001)。心房间同步性比较:与对照组相比，阵发性房颤组左右房六个壁的矫正达峰时间标准差Ta-LRLSD明显增大(P＜0.001);
　　 5.左房内不同步指标Ta-LA-SD与临床基线中ARB药物使用成负相关，心房血流动力学指标LAVImax、LAVIp、LAVImin成正相关，LAEFa成负相关，左房前后径LA成正相关;右房内不同步指标TaRASD与WHP成正相关，抗心律失常药物使用率成负相关，心房血流动力学指标LAVImax、LAVIp、LAVImin成正相关，左房前后径LA成正相关;心房间不同步指标Ta-LRSD与临床基线中SBP成正相关，糖尿病发病率成正相关，心房血流动力学指标LAVImax、LAVIp、LAVImin成正相关，LAEFt、LAEFa成负相关，左房前后径LA成正相关;
　　 6.对房颤患者的临床资料与超声资料进行多元线性逐步回归，结果显示:左房前后径LA是心房同步性的危险因素，ARB药物是心房同步性的保护因素;
　　 7.CHA2DS2-VASc分组:左室收缩舒张功能:与0分组相比，1分组的LVEF、E/E、(LAT)差异无统计学意义，≥2分组LVEF明显减低(P=0.004)，E/E、(LAT)明显升高(P＜0.01);与1分组相比，≥2分组LVEF及E/E、(LAT)差异无统计学意义;
　　 8.左房容积及射血分数:与0分组相比，1分组LAVImax、LAVImin明显升高(P=0.005～0.001)，LA明显增大(P+0.007);≥2分组的LAVImax、LAVImin明显升高(P＜0.001)，LAEFt明显减低(P＜0.001);与1分组相比，≥2分组左房容积指数、射血分数及LA差异无统计学意义;
　　 9.心房平均应变与应变率:与0分组相比，1分组平均应变及应变率显著减低(P＜0.034～0.001)，≥2分组平均应变及应变率显著减低(P＜0.048～0.001)。与1分组相比，≥2分组心房的应变及应变率略减低，但无统计学意义;
　　 10.超声参数模型对真正“低危”卒中风险的房颤患者(CHA2DS2-VAScscore=0)的预测:模型A纳入超声参数:LAmeanstain，LVEF，E/e、sep，LAVImax，LAEFt，模型A∶AUC∶0.82，95％CI:0.73-0.91;模型B纳入超声参数:LVEF，E/e、sep，LAVImax,LAEFt，模型B∶AUC∶0.79,95％CI∶0.69-0.88;11.房颤相关卒中危险因素Logistic回归模型:以CHA2DS2-VASc评分、左房、左室容积及射血分数、左房平均应变LAmeanstrain、右房平均应变SRA等作为自变量，以房颤相关卒中发生率作为因变量，进行多因素Logistic逐步回归分析，CHA2DS2-VASc评分(OR值4.092,95％CI:1.025-1814,P=0.004)、LVEDVI(OR值0.121,95％CI:0.807-0.972,P=0.004)、LAVImax(OR值0.164,95％CI:1.065-1.303,P=0.001)、LA(OR值0.117,95％CI:0.800-4.623,P=0.009)进入方差，表明CHA2DS2-VASc评分、LVEDVI、LAVImax、LA是房颤相关卒中的高危因素，且CHA2DS2-VASc评分的作用相比较其它因素最大;
　　 12.VVI来源的LA Mean strain与LA Mean strain Rate操作者内与操作者间重复性检验:LA mean strain的操作者内平均偏倚0.6(limits of agreement,-3.4-4.6)，操作者间平均偏倚0.1(limits of agreement,-4.2-4.4);LA mean strainrate的操作者内平均偏倚0.15(limits of agreement,-0.33-0.63)，操作者间平均偏倚0.03(limits of agreement,-0.40-0.47)。
　　 结论:
　　 (1)阵发性房颤患者已经出现左房的结构重构，且伴有左房各期射血分数的减低，左室舒张功能减低，左室收缩功能无明显改变;
　　 (2)持续性房颤患者左房结构重构，左房射血分数减低，且左室收缩和舒张功能减低;
　　 (3)阵发性房颤患者左房内、右房内和左、右房收缩不同步，独立危险因素为左房前后径LA，ARB药物对收缩同步性有保护作用;
　　 (4)阵发性房颤和持续性房颤患者的左、右房应变和应变率减低，以持续性房颤患者为著，独立危险因素为心室率VR，ARB药物对应变有保护作用;
　　 (5)相比较CHA2DS2-VASc评分0分，CHA2DS2-VASc评分1分时，房颤患者左房各期射血分数已明显减低，但左室收缩和舒张功能还未出现明显改变，CHA2DS2-VASc评分≥2分时，房颤患者左房与左室功能减低;
　　 (6)相比较CHA2DS2-VASe评分0分，CHA2DS2-VASc评分1分时，左右房的应变和应变率减低，CHA2DS2-VASe评分≥2分时左右房的应变和应变率减低更为显著;
　　 (7)预测CHA2DS2-VASc=0的房颤患者，模型A(LA mean stain+LVEF+E/e、sep+LAVImax+LAEFt)的AUC∶0.82,95％CI:0.73-0.91;模型B(LVEF+E/e、sep+LAVImax+LAEFt)的AUC∶0.79,95％CI∶0.69-0.88;
　　 (8)CHA2DS2-VASe评分、LVEDVI、LAVImax、LA是房颤相关卒中的独立危险因素，以CHA2DS2-VASc评分的作用最为显著;
　　 (9)VVI来源的LA mean strain操作者内平均偏倚0.6(limits of agreement,-3.4-4.6)，操作者间平均偏倚0.1(limits of agreement,-4.2-4.4);LA mean strainrate的操作者内平均偏倚0.15(limits of agreement，-0.33-0.63)，操作者间平均偏倚0.03(limits of agreement,-0.40-0.47)。

目录

声明

摘要

符号说明

前言

材料与方法

1．1 研究对象

1．2 使用仪器

1．3 研究方法

1．4 测量指标

1．5 统计学分析

结果

2．1 对照组、阵发性房颤组与持续性房颤组临床基线

2．2 对照组、阵发性房颤组与持续性房颤组伴随心血管疾病及用药情况

2．3 对照组、阵发性房颤组与持续性房颤组卒中风险评分

2．4 对照组、阵发性房颤组与持续性房颤组左室功能

2．5 对照组、阵发性房颤组与持续性房颤组左心房功能

2．6 对照组、阵发性房颤组与持续性房颤组心房同步性

2．7 对照组、阵发性房颤组与持续性房颤组心房应变与应变率

2．8 不同CHA2DS2-VASc评分的各组评分特征比较

2．9 不同CHA2DS2-VASc评分各组的临床特征比较

2．10 不同CHA2DS2-VASc评分分组的左室功能比较

2．11 不同CHA2DS2-VASc评分分组的左房功能比较

2．12 不同CHA2DS2-VASc评分分组的心房平均应变与应变比较

2．13 超声参数模型对真正“低危”卒中风险的房颤患者(CHA2DS2-VASc score=0)的预测价值

2．14 房颤相关卒中危险因素Logistic回归模型

2．15 VVI来源的LA Mean strain与LA Mean strain Rate操作者内与操作者间重复性检验

讨论

1．房颤的电重构与结构重构

2．房颤卒中风险评分

3．创新点和局限性

结论

附表附图

参考文献

致谢