股后、股前内侧区穿支血管的显微解剖研究及临床应用报告

摘要

研究背景:组织缺损的修复一直是临床上研究的重点和难点，组织移植的方法很多，人们一直寻找一种移植方法，能够最大限度地符合组织移植“供区破坏损伤小，受区修复重建好”的原则。1989年，koshima提出“穿支皮瓣”概念，是皮瓣组织移植的新发展。临床上80％组织缺损是体表被覆组织的缺损，穿支皮瓣是指仅以管径细小(直径≥0.5mm)的穿支血管供血的轴型皮瓣，仅仅包含皮肤和皮下脂肪，符合“缺什么补什么”的重建原则。
　　穿支皮瓣主要走分为肌穿支皮瓣和肌间隙（隔）穿支皮瓣，前者主要用于游离移植，后者既可用于游离移植，也可用于带蒂移植。肢体穿支多为肌间隙（隔）穿支，可用于游离移植，也可用于带蒂移植，具有较大的临床应用价值。目前股前外侧区穿支研究较多，股后区、股前内侧区由于血供复杂，研究较少。股后区、股前内侧区作为皮肤供区，具有下列优点:供区隐蔽;皮肤毛发稀疏、富有弹性、易于塑形;有较多浅静脉及皮神经，有利于静脉回流与感觉重建。因此，股后、股前内侧区穿支血管的数量和走行，周围相吻合的血管组，伴行的静脉回流，皮神经的分布和支配等解剖学问题的研究尤为重要。这些研究需要借助于新的尸体标本灌注方式，显微镜和显微解剖器械，血管影像和电脑软件系统和图像处理系统等，才能够更全面地呈现股后区、股内侧区穿支皮瓣的三维显微解剖结构，指导临床手术设计和完成，从而达到解剖学研究与临床应用的完美结合。目前，国内、外现有的关于穿支皮瓣解剖方面的研究，由于缺乏过硬的显微操作技术和灌注良好的解剖标本，基本上还停留在二维研究方面，缺乏详细的解剖形态学基础，从而影响了穿支皮瓣的临床应用。
　　目的:研究股后、股前内侧区血管穿支的解剖学特征，设计股后区、股前内侧区穿支皮瓣，为临床修复软组织缺损提供一种新的皮瓣术式选择。
　　材料与方法:10例成人下肢标本，以氧化铅混合红色乳胶灌注，肢体标本解剖前行下肢CT扫描，计算机血管三维重建，获得下肢动脉分布三维铸型模式图。解剖以股动脉起点与髌骨中点连线纵行切开，自深筋膜下间隙掀起皮瓣，标记至皮肤的外径不小于0.5mm的穿支血管，逆向追踪至股后区、股内侧区穿支血管源血管，记录穿支位置、数量、血管起源、肌内走行等解剖特点，测量穿支血管管径、长度。凡需切断的穿支用丝线结扎标记，数码相机拍照并做好解剖记录。沿皮穿支向肌肉深部逆行解剖至源动脉，重点观察源动脉发出部位、肌内走行及吻合分布情况。解剖股后区、股内侧皮肤穿支，观测股后区、股前内侧区穿支的起源、走行、分布及其吻合情况。
　　解剖完毕后获得完整股部皮肤，平铺，拍摄X线片，获得股部皮肤灌注造影图像。对比大体解剖及股部皮肤灌注造影X线片，了解其在皮肤组织内的分布及吻合情况。追踪皮穿支来源，确认皮穿支在皮肤灌注造影X线片上的对应解剖位置。最后将股部皮肤横行分割为3 cm宽片段，纵列摄片，获得皮穿支纵切面走形情况X线片，观察皮穿支在皮肤横切面的吻合情况。
　　临床切取股后区、股内侧区穿支皮瓣修复皮肤缺损，包括:股后外侧穿支皮瓣、股前内侧穿支皮瓣、游离股内侧肌穿支皮瓣和膝上内侧穿支蒂皮瓣，同时查阅临床资料及国内外文献，对其临床应用进行分析。
　　结果:
　　1.股后区解剖结果:
　　股后区皮肤的血供来源较广，包括旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、穿动脉、臀下动脉动脉、膝上内侧动脉和膝上外侧动脉。其中以股深动脉的分支占绝对优势。
　　股深动脉发自股动脉，在其行程中首先发出旋股内、外侧动脉，然后向后方发出3～4个穿动脉穿经短收肌、大收肌至股后区。关于股深动脉的穿动脉的确认，一般以发自耻骨肌下缘者为第1穿动脉，发出到收肌及股薄肌;发自短收肌下缘者为第2穿动脉，大收肌下缘者为第3穿动脉，2，3穿动脉营养二头肌、半腱半膜肌。股深动脉的终末支被称作第4穿动脉。在大腿外下1/3处，来自第4穿动脉的皮穿支与膝上外侧动脉的升支相吻合。这些穿动脉在营养内侧群和后群肌的同时还发出皮肤穿支，穿出股二头肌间隔或相邻肌肉组织后分布于股后外侧区皮肤。我们通过解剖学研究发现:该供区穿支部位集中于坐骨结节和股骨外髁的连线周围，血管分布面积大，走行相对规律、口径及长度适合带蒂移植的穿支数目为4～5支，以第1、2、3穿动脉为主。
　　股动脉恒定发出的股内侧肌肌支沿途发出3-5支粗大的股内侧肌肌皮穿支和肌间隔穿支，达深筋膜内并浅出分布至股内侧肌表面皮肤，构成股内侧皮肤血管网，终末支下行至髌骨旁与旋股外侧动脉终末支形成髌周血管网。皮瓣内有股内侧皮神经分布。
　　2.股前内侧解剖结果:
　　股前内侧区缺乏知名的轴型血管，分布有较多的穿支血管，共有外径≥0.5mm的穿支(21.0±4.0)支，外径(0.8±0.1)mm，蒂长(4.5±2.1)cm，穿支的平均供血面积(44±4.8) cm2。
　　将股前内侧区分为上、中、下3区，发现三个区域均有穿支供应相应区域皮肤，中1/3区是穿支分布最集中的区域，多为肌皮穿支，主要由股动脉主干、旋股外侧动脉起始部以及膝降动脉的穿支供血。
　　3.临床应用结果选择应用股后外侧穿支皮瓣6例、股前内侧穿支皮瓣5例、游离股内侧肌穿支皮瓣6例和膝上内侧穿支蒂皮瓣8例，皮瓣全部成活，供区切口均I期愈合。随访时间分别为6-12个月。患者皮瓣色泽、质地良好，外形满意。
　　结论:
　　1.股部穿支分布根据源动脉不同呈明显区域化分布特征，并沿肌间隔及主要皮神经形成链式分布，形成纵向网络分布。
　　2.股前内侧区皮动脉分布密度明显高于其他部位，由股浅动脉作为主要源动脉支直接皮支或股内侧肌皮穿支营养，缝匠肌是此区重要解剖标志;股前内侧区除具有普通穿支皮瓣薄、能兼顾外形和功能修复的优点外，还解决了其修复会阴部面积受限、旋转不便等临床实际技术难题。手术在体表操作，安全、切取方便，易掌握，成功率高。
　　3.股后区作为最大的皮肤供区，股深动脉源穿动脉是主要供血来源，股后外侧的上部穿支较多，相对粗大恒定。

目录

声明

摘要

符号说明

前言

第一部分 股后区、股前内侧区穿支血管的显微解剖研究

一、材料和方法

二 实验结果

三 讨论

四 结论

第二部分 股后、前内侧区相关穿支皮瓣的设计与临床应用

一 股后外侧穿支皮瓣

二 股前内侧穿支皮瓣临床应用

三 股内侧肌穿支皮瓣临床应用

四 膝上内侧穿支蒂皮瓣临床应用

综述 穿支皮瓣的发展研究现状

附录、附图表

参考文献

致谢

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