纤维乳腺导管镜下碘染色对导管内增生性病变的诊断研究

摘要

研究背景：
　　根据WHO(2003)乳腺和女性生殖系统肿瘤的病理学、遗传学分类，导管内增生性病变(intraductal proliferative lesions，IDPL)是一组上皮增生性病变，起源于终末导管小叶单位(terminal duct—lobular unit，TDLU)，局限于乳腺导管小叶系统内，其细胞学和结构形态多样性，包括导管上皮普通性增生(usual ductalhyperplasia，UDH)，不典型导管上皮增生(atypical ductal hyperplasia，ADH)，导管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS，低级、中问级、高级)。新版WHO分类增加了平坦型上皮不典型性(flat epithelial atypia，FEA)。免疫表型和分子遗传学研究表明:(1)UDH与大多数ADH、DCIS或浸润性癌之间共同之处很少;(2)ADH与低级别DCIS具有很多共同之处;(3)低级别DCIS和高级别DCIS通常代表导致不同类型的浸润性乳腺癌的病变:(4)部分FEA病变是肿瘤性的。这些病变发展成为浸润癌(invase breast carcinoma，IBC)的风险不同。导管增生性病变进展为浸润性癌的风险:UDH是参照人群的1.5倍，ADH是参照人群的4～5倍，DCIS是参照人群的8～10倍，FEA目前还没有数据报道。
　　因此早期诊断对于患者的手术方式和预后评估意义重大。然而此类病变临床上触诊检查常为阴性，多数病例影像学（如X线、超声及磁共振等）检查无阳性发现，因此临床上术前很难诊断。
　　纤维乳腺导管镜（fiberoptic ductoscopy, FDS）是目前唯一能在活体上直接观察乳腺导管上皮和管腔内情况的一种检查技术，但由于乳腺外周导管管腔狭小易造成部分病变的漏诊，如何提高FDS下对乳腺导管内增生性病变的检出率是乳腺癌防治的关键。我们通过对92例乳头溢液患者进行内镜下Lugol氏液染色，随机选择85例进行对照，评价Lugol氏液对导管内增生性病变的诊断价值及其临床意义。
　　研究目的：
　　探讨纤维乳腺导管镜下碘染色对乳腺导管内增生性病变的诊断价值。
　　材料与方法：
　　预实验中对52例乳腺普通型增生病组织和57例乳腺导管原位癌组织分别行过碘酸雪夫反应（periodic acid Schiff, PAS）染色，然后选取新鲜乳腺普通型增生病组织64例和乳腺导管原位癌组织53例标本进行体外碘染色。选择177例乳头溢液患者行纤维乳腺导管镜检查，随机分为2组，碘染色组92例行FDS下Lugol氏液染色，对照组85例行常规FDS检查而不进行碘染色。对可疑病变做导丝定位后手术切检，病理结果作为金标准，评价Lugol氏液对导管内增生性病变的诊断价值及其临床意义。
　　结果：
　　1.预实验
　　1.1 乳腺增生病组织和乳腺导管原位癌组织的PAS染色结果镜下观察，52例乳腺增生病组织中50例PAS染色阳性，2例PAS染色阴性;57例乳腺导管原位癌组织中4例PAS染色阳性，53例PAS染色阴性。
　　1.2 乳腺增生病组织与乳腺导管原位癌组织的体外碘染色结果64例乳腺增生病标本染色后62例呈棕褐色，2例淡染;而53例乳腺癌标本染色后48例染色显著变浅或不着色，5例显示为棕褐色。
　　2.纤维乳腺镜检查及内镜下碘染色结果
　　2.1 不同导管内增生性病变的病理组织学表现 UDH特征性病理图像为次级腺腔的形成和中央增生的细胞呈流水状排列。FEA即DIN1A病变以单层、常伴有顶浆分泌样胞质突起的轻微不典型柱状或立方状细胞取代原有的上皮或3～5层以上大小均匀的立方、柱状细胞，并呈层状排列，形成形态单一的不典型细胞增殖群。ADH即DIN1B为增生细胞呈单一性，分布均匀，细胞核为圆形或卵圆形，核浆比例轻微增大，有或无核深染。低级别DCIS即DIN1C由小的单一性细胞组成，生长方式呈拱形、微乳头状、筛状或实性，核大小一致，染色均质、核仁不明显，分裂象罕见。中级别DCIS即DIN2，病理特点为细胞形态类似于低级别DCIS，导管内可见坏死，核的改变呈中级别，偶见核仁和粗大染色质。高级别DCIS即DIN3特点为由高度异性的单层细胞增生组成，核呈高级别改变，明显多形性，极向差，染色质粗、不规则、核仁明显。
　　2.2 2组镜下肉眼所见(1)碘染色组:UDH呈现正常棕褐色。DIN碘染色表现为淡染或不染区。(2)对照组:UDH在导管内特别是靠近管壁处可见形态不规则、大小均一的窗孔样腔隙，管腔中央较通畅，可见少量黄色结晶样钙化散在分布，以及漂浮于管腔内的团片状、絮状物，一般无坏死物，管壁毛糙，可见斑片状充血，乳窦角部周边易出血，弹性稍差，局部毛细血管丰富。DIN部分病例表现为类似UDH的窗孔样腔隙，分布略靠近导管中央，管壁局部或弥漫性充血，管壁欠光滑，或者在导管中央内形成飘带状和架桥结构，病变部位出现黄色黏稠分泌物;或者形成乳头状或带状突起，末梢导管出血，周围管壁灰暗僵硬，弹性差，;或凸入腔内或充塞于整个小管形成实性结节，先露部常伴有出血，表面可有多发成簇乳头状物，呈细小的淡黄色水泡状，周围管壁增厚、僵硬，管腔明显狭窄，管腔内灰黄色坏死物在检查过程中易呈粉尘样漂浮并消散。
　　2.3 诊断性实验结果2组诊断结果:碘染色组86例DIN检出85例，6例UDH检出5例，诊断符合率97.82％，敏感度98.83％，特异度83.33％，阳性似然比5.93，阴性似然比0.014，约登指数0.8216;对照组常规FDS检查83例DIN检出74例，2例UDH检出1例，诊断符合率88.24％，敏感度89.16％，特异度50％，阳性似然比1.78，阴性似然比0.217，约登指数0.3916。
　　2.4 活体下碘染色情况与病理组织学结果的对照DIN患者中98.8％(85/86)表现为淡染或不染，UDH患者中16.7％(1/6)表现为淡染或不染。
　　对DIN患者的碘染色结果进行分析，异常着色的85例患者中，FEA病例中7例显示为淡染，1例为不染;ADH病例中16例显示淡染，2例为不染;DCIS病例中5例为淡染，54例显示不染。
　　结论：
　　1.本研究结果表明，FDS下碘染色可明显提高早期乳腺癌和癌前病变的检出率，减少切检取样误差，从而减少乳腺癌及癌前病变的漏误诊。
　　2.与常规FDS检查相比，碘染色更有利于发现早期乳腺癌及癌前病变，对不同乳腺导管内增生性病变有鉴别诊断意义，且操作简便、安全，费用低廉，有助于乳腺癌的早期诊断、早期治疗，是一种有效方法，值得推广应用。

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结论

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综述 纤维乳腺导管镜技术临床应用现状

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