2012-2013年山东省某医院住院患者中社区感染者与医院感染者之间感染特征的比较

摘要

研究背景：
　　由病原微生物引起的感染性疾病是人类最常见的病种之一。按发生感染的地点，可将其分为社区感染（Community-acquired Infection，CAI）和医院感染(Hospital Infection，HI)。医院感染(HI)也叫院内感染，是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。由于院内感染使病人的住院天数增加，死亡率升高，给患者、亲属、社会及医疗保险机构带来了压力，使之不堪重负。随着医院感染疾病谱的变化，其难治性及高发病率、高病死率使得降低医院感染率已成为当今研究的新课题。
　　社区感染(CAI)又称社区获得性感染，是患者在入院前获得及入院48h内发生的感染。或者说除了院内感染以外的感染皆是社区感染。社区感染是感染性疾病的主要来源，包括上呼吸道感染、下呼吸道感染、泌尿系感染、菌血症、皮肤和软组织感染及中枢神经系统感染等。
　　近年来大部分抗菌药物都是在社区感染治疗中应用，有国外报道，抗菌药物的应用社区是医院的5倍。我国，社区应用抗菌药物凭经验盲目用药比较普遍，难于管理和控制，也缺少耐药监测方面的数据。近年来新的社区耐药菌株不断出现，社区感染菌不但存在耐甲氧西林葡萄球菌还检出产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性杆菌且为多重耐药。总体上，社区感染病原菌种类呈逐年上升趋势，细菌耐药性日益严重，给临床抗感染治疗提出新挑战。
　　目前国外及国内各级耐药监测网络主要针对医院感染监测，而对社区感染监测的数据较少。因此调查分析社区感染的现状，比较医院感染与社区感染的病原菌分布情况、细菌耐药情况、因感染而延长的住院天数等因素，为控制社区感染与医院感染及临床治疗提供依据有重要意义。
　　研究目的：
　　本研究收集了山东某医院住院患者中社区感染者和医院感染者的一般特征、病原菌分布情况、对抗菌药物耐药情况、因感染而延长的住院天数等数据，对社区感染者与医院感染者之间的感染特征进行比较分析，为将来预防感染及临床治疗提供依据，同时，本研究还可为管理部门提供社区感染方面的基本数据。
　　研究方法：
　　1.研究对象:2012年1月1日至2013年12月31日所山东省立医院（西院）的住院患者。
　　2.样本量的确定:样本含量计算根据预期医院感染的现患率P=2％，样本量采用下式估计。
　　n=(z)2α/d2*pq式中p为预期的医院感染现患率;q=1-p;d为容许误差，一般采用d=0.1*p;Zα为显著性检验统计量，α=0.05时，Zα=1.96;n为样本量，经计算样本含量n为19600人，研究病例数37070人，符合样本量要求。
　　3.统计分析方法:社区感染和医院感染病例特征比较中性别、感染科室分布等分类资料采用x2检验，住院天数等数值资料采用Mann-Whitney检验。影响住院天数的因素分析，单因素分析采用秩相关分析（WilcoxonW或Kruskal-Wallis检验），多因素分析采用广义线性回归模型。数据分析采用SPSS20.0，双侧检验，检验水准为α=0.05。
　　研究结果：
　　1.标本分布:社区和医院感染者送检标本分布差异有统计学意义(x2=131.329，P＜0.001)，除痰液标本位于两者首位外，中耳道分泌物在社区感染送检标本所占比例较大(28.98％)，其他分泌物在医院感染送检标本中所占比例较大(37.41％)。
　　2.感染率分布:2012年1月1日至2013年12月31日期间，共有出院病例37070例，收集社区感染者735例，感染率24.26‰;医院感染者278例，感染率9.18‰。
　　3.性别分布:社区感染与医院感染者性别构成比差异有统计学意义(x2=5.606，P=0.018)，医院感染中男性所占的比例较社区感染更高。
　　4.年龄分布:社区与医院感染者年龄组分布差异有统计学意义(x2=75.623，P＜0.001)，社区感染患者中50～60岁的所占比例最大(15.23％);医院感染患者60～70岁的所占比例最大(25.18％)。
　　5.科室分布:社区感染与医院感染者住院科室间感染率差异存在统计学意义(x2=340.693，P＜0.001)，社区感染率前5位科室分别是耳科(80.33‰)，呼吸内科(70.54‰)，综合内科(45.92‰)，小儿内科(37.94‰)和心血管内科(27.70‰)。医院感染率前5位科室分别为针灸理疗科(36.71‰)，呼吸内科(21.44‰)，神经外科(21.28‰)，咽喉-头颈外科(20.95‰)和普通外科(12.82‰)。
　　6.感染部位分布:社区与医院感染者感染部位分布差异有统计学意义(x2=240.540，P＜0.001)，社区感染者中感染部位居前3位的依次分别为呼吸系统(50.20％)，耳鼻喉眼科慢性炎症(33.33％)及泌尿生殖系统(10.75％);医院感染者中感染部位居前3位的依次分别为呼吸系统(54.32％)，手术及刀口感染(21.22％)及泌尿生殖系统(9.71％)。
　　7.病原菌分布:社区和医院感染者检出病原菌分布差异有统计学意义(x2=597.577，P＜0.001)。社区感染前五位病原菌为铜绿假单胞菌(16.46％)，金黄色葡萄球菌(14.42％)，凝固酶阴性葡萄球菌(12.93％)，大肠埃希菌(11.97％)和克雷伯杆菌(9.93％)。医院感染前五位病原菌为铜绿假单胞菌(19.06％)，大肠埃希菌(12.59％)，克雷伯杆菌(11.15％)，金黄色葡萄球菌(10.43％)和凝固酶阴性葡萄球菌(9.35％)。
　　8.耐药性分布:社区感染肠杆菌耐药率排名前三位的依次为氨苄西林(84.4％)、头孢唑啉(67.9％)、哌拉西林(67.6％);非发酵菌耐药率排名前三位的依次为阿莫西林/克拉维酸(93.2％)、头孢噻肟(88.4％)、头孢唑啉(88.2％);葡萄球菌耐药率排名前三位的依次为氨苄西林(93.5％)、头孢西丁(91.7％)、青霉素(85.8％)。医院感染肠杆菌耐药率排名前三位的依次为氨苄西林(90.2％)、头孢唑林(80.5％)、氨苄西林/舒巴坦(75.0％);非发酵菌耐药率排名前三位的依次为阿莫西林/克拉维酸(89.7％)、氯霉素(81.8％)、氨苄西林/舒巴坦(80.0％);葡萄球菌耐药率排名前三位的依次为青霉素(90.5％)、氨苄西林(84.6％)、克林霉素(81.8％)。
　　9.住院天数:对可能影响住院天数的主要因素进行秩相关分析（WilcoxonW或Kruskal-Wallis检验），分析表明住院天数可能与年龄、职业、药费统筹方式和感染来源（社区/医院感染）有关;针对呼吸系统肠杆菌感染者和非发酵菌感染者医院感染比社区感染住院天数延长16.79天;针对泌尿系统肠杆菌感染者医院感染比社区感染住院天数延长22.47天。
　　研究结论：
　　1.社区感染与医院感染的前五位病原菌相同，皆为铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，大肠埃希菌和克雷伯杆菌。
　　2.医院感染对庆大霉素、氨曲南、哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、环丙沙星、伏立康唑、头孢他啶、阿莫西林/克拉维酸等的耐药率比社区感染者高。
　　3.住院天数与年龄、职业、药费统筹方式及感染来源有关;医院感染者的住院天数长于社区感染者的住院天数。