血浆置换联合分子吸附再循环系统治疗肝衰竭疗效分析

摘要

目的：
　　肝衰竭(liver failure，LF)是指由病毒、药物等诸多因素引起的肝细胞大量坏死、肝脏功能严重障碍或失代偿，出现以进展性黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。肝衰竭病情危重，进展迅速，临床死亡率极高。目前，内科治疗缺乏特效药物，治疗效果往往不能令人满意。国际上公认为肝移植是挽救肝衰竭患者最有效的治疗手段，但由于手术费用昂贵、供体匮乏以及术后需长期使用免疫抑制剂等因素导致其在临床治疗中受限。在这样的背景下人工肝支持系统(artificial liver support system，ALSS)作为肝脏替代系统应运而生。血浆置换(plasma exchange，PE)和分子吸附再循环系统(molecularadsorbent recirculating system，MARS)是目前应用最广泛的人工肝治疗技术，经过不断的发展，在肝衰竭治疗中发挥着越来越重要的作用。然而，在临床治疗中发现，无论是血浆置换还是MARS治疗都不能取得较好的治疗效果，因为单一的人工肝治疗方法都存在其缺点与不足。关于单独应用血浆置换或MARS治疗肝衰竭的报道较多，罕有关于两者联合应用的报道，以及罕有关于两者治疗特点和安全性的对照研究报道。
　　本课题通过回顾性分析比较单独应用血浆置换、单独应用分子吸附再循环系统(MARS)和两者联合应用治疗肝衰竭的临床疗效，确定人工肝临床应用的最佳使用方法;通过对比血浆置换和MARS治疗的作用及不良反应，明确其各自的治疗特点;并探讨了影响肝衰竭预后的相关因素，为肝衰竭患者人工肝治疗的个体化选择提供依据，为临床医生更合理地选择和利用人工肝技术提供帮助，从而提高肝衰竭患者的临床疗效。
　　方法：
　　收集2013年1月至2015年12月在山东大学济南市传染病医院住院确诊并经人工肝治疗的300例肝衰竭患者的病例资料。根据患者接受人工肝治疗方法的不同分为血浆置换组（170例）、MARS组（56例）、联合组（血浆置换联合MARS治疗，74例）。通过分析3组患者入院时和出院前临床症状及血清生化指标的改变，比较血浆置换联合MARS治疗与单独应用血浆置换或MARS治疗肝衰竭的临床疗效;通过比较血浆置换和MARS治疗后血常规、血清生化指标的变化及不良反应的发生率，分析总结血浆置换和MARS治疗的作用特点和安全性。本研究采用SPSS17.0软件对数据进行分析处理，计量资料用均数±标准差（Mean±S）表示，符合正态分布的计量资料两组间比较采用t检验、多组间比较采用方差分析。计数资料用率表示，比较采用x2检验。不符合x2检验条件者采用Fisher精确概率法进行比较。应用单因素相关分析方法，分析探讨影响人工肝治疗肝衰竭预后的相关因素，将有差异的指标进一步采用多因素Logistic回归分析，以确定对肝衰竭预后起重要作用的独立影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。
　　结果：
　　1.不同人工肝临床疗效比较300例肝衰竭患者经人工肝治疗后乏力、纳差、腹胀、黄疸等临床症状和肝功生化均有不同程度的改善，总有效率为54.0％。其中，血浆置换组为49.4％，MARS组为48.2％，联合组为68.9％。联合组的有效率明显高于血浆置换组和MARS组，差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　2.不同类型肝衰竭临床疗效的比较本研究根据肝衰竭患者的临床类型不同分为3组，即急性肝衰竭（28例）、亚急性/慢加急性肝衰竭（220例）和慢性肝衰竭（52例）。经人工肝和内科综合治疗后3组患者的有效率分别为39.3％、57.7％和46.2％。各组间临床疗效比较无统计学差异(x2=4.960，P＞0.05)，提示人工肝治疗不同类型肝衰竭的临床疗效相似。分层研究比较血浆置换、MARS和联合组治疗不同类型肝衰竭的临床疗效，发现联合组治疗急性肝衰竭、亚急性/慢加急性肝衰竭以及慢性肝衰竭的临床疗效与单用血浆置换组和MARS组比较无统计学差异（P值均＞0.05）。
　　3.不同分期肝衰竭临床疗效的比较220例亚急性/慢加急性肝衰竭患者中早期肝衰竭79例、中期肝衰竭96例和晚期肝衰竭45例。经人工肝和内科综合治疗后，其有效率分别为83.5％、50％和28.9％，比较有统计学差异(P＜0.05)。结果说明，对于亚急性/慢加急性肝衰竭来说，人工肝治疗不同分期肝衰竭的临床疗效不同，早期肝衰竭治疗效果最好，中期次之，晚期最差。进一步分层研究比较血浆置换、MARS和联合组治疗不同分期肝衰竭的临床疗效，发现对亚急性/慢加急性肝衰竭中期患者，联合应用的有效率(89.5％)明显高于单用血浆置换(73.9％)或MARS(33.3％)，(P＜0.05)。而对于早期和晚期肝衰竭患者，联合治疗组的有效率与单用血浆置换和MARS治疗的有效率比较差异无统计学意义（P值均＞0.05）。
　　4.血浆置换和MARS治疗肝衰竭的作用及不良反应比较血浆置换治疗后谷丙转氨酶、谷草转氨酶和总胆红素的下降率显著大于MARS治疗(P值均＜0.01)，凝血酶原活动度、白蛋白的上升率显著大于MARS治疗(P＜0.01)，而血氨、肌酐、尿素氮的下降率小于MARS治疗（P值均＜0.01）。血浆置换或MARS治疗后总胆固醇水平均有轻微的升高，其水平的变化两者之间比较无统计学差异（P值均＞0.05）。血浆置换或MARS人工肝治疗后红细胞、白细胞和血小板均有不同程度的降低，MARS治疗后红细胞和血小板的下降率大于血浆置换治疗（P值均＜0.01），而外周血白细胞水平的变化两者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。MARS人工肝治疗后血清钠、血清钾和血清氯的复常率均明显高于血浆置换治疗（P值均＜0.01）。对不同人工肝治疗出现的不良反应进行分析比较发现，血浆置换治疗皮疹、畏寒寒战、肢体麻木的发生率明显高于MARS治疗（P值均＜0.01），而局部出血情况如鼻腔出血、牙龈出血、插管处出血的发生率明显低于MARS治疗（P值均＜0.01）。
　　5.预后影响因素分析多因素Logistic回归分析结果表明肝衰竭患者的住院天数、总胆红素、白蛋白、总胆固醇、凝血酶原活动度、甲胎蛋白、肝肾综合征是肝衰竭预后的独立影响因素。
　　结论：
　　1.血浆置换或MARS治疗肝衰竭患者均有一定的治疗效果，两者联合应用疗效优于单独应用。
　　2.肝衰竭不同的临床分期，人工肝治疗效果不同，早期效果最好，提示肝衰竭患者接受人工肝治疗越早越好。
　　3.血浆置换和MARS治疗肝衰竭各有其特点，血浆置换适用于以凝血功能障碍为主且无明显肝性脑病的患者，MARS更适合伴有肾功能不全、电解质紊乱、肝性脑病的患者。
　　4.肝衰竭患者的住院天数、总胆红素、白蛋白、总胆固醇、凝血酶原活动度、甲胎蛋白、肝肾综合征是肝衰竭预后的独立影响因素。

目录

声明

摘要

符号说明

前言

资料与方法

一 研究对象

二 治疗方法

三 观察项目

四 疗效判断标准

五 统计学处理

结果

一 不同人工肝临床疗效比较

二 不同类型肝衰竭临床疗效的比较

三 不同分期肝衰竭临床疗效的比较

四 血浆置换和MARS治疗肝衰竭作用及不良反应比较

五 肝衰竭预后的影响因素分析

讨论

一 不同人工肝临床疗效分析

二 不同类型肝衰竭临床疗效的比较

三 不同分期肝衰竭临床疗效的比较

四 血浆置换和MARS治疗肝衰竭作用及不良反应比较

五 肝衰竭预后的影响因素分析

结论

参考文献

致谢

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