子宫内膜间质肉瘤保留生育或卵巢功能临床病例研究

摘要

目的:
　　本研究旨在通过对山东大学齐鲁医院的子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcoma，ESS)病例的临床资料进行回顾性分析探讨该类疾病保留生育及生理功能的可行性及高危因素。
　　方法:
　　第一部分收集山东大学齐鲁医院于2000年01月至2016年12月就诊的ESS病例的临床资料，回顾性分析复发和死亡病例临床特点，发现复发及死亡的高危因素，旨在为ESS保留生育及生理功能的病例选择及治疗方法提供参考。第二部分，通过检索Pubmed及中国知网数据库，收集2000年1月至2017年06月已发表的ESS保留生育功能的研究与本院保留生育功能病例一起探究ESS保留生育功能的可能性。第三部分，以第一部分的结论为基础，为探讨低级别子宫内膜间质肉瘤（low grade endometrial stromal sarcoma，LGESS）保留卵巢功能对预后的影响，除选用本院数据外另通过Pubmed数据库检索2010年01月至2017年06月发表的文献，应用Meta分析理论探究LGESS保留卵巢功能对预后的影响。
　　结果:
　　笫一部分
　　共66例患者符合入组条件，年龄范围为15-75岁，平均年龄42.4±13.1岁。8例(12.1％)患者行病灶剔除术，58例(87.9％)患者切除子宫。45例(68.2％)患者切除双侧卵巢，保留卵巢病例21例(31.8％)，其中1例保留卵巢患者术后行放射治疗。主要临床表现为异常阴道流血(33.3％，22/66)，其次为子宫肌瘤或肌瘤增长过快(25.7％，17/66)。Ⅰ期53例(80.3％)，Ⅱ期4例(6.1％)，Ⅲ期6例(9.1％)，Ⅳ期3例(4.5％)。LGESS53例(80.3％)，高级别子宫内膜间质肉瘤（high grade endometrial stromal sarcoma，HGESS）13例(19.7％)。44例患者术后接受辅助治疗，其中接受放疗2例(3.03％)，化疗20例(30.3％)，激素治疗22例(33.3％)，28例(42.4％)术后未接受任何形式的治疗。
　　平均随访时间53.2月（范围6-167月）。22例复发(33.3％)，复发患者中15例(68.1％)行根治性手术，复发术后控制率73.3％(11/15)。共11例(16.7％)死亡，9例(13.6％)带瘤生存，46例(69.7％)无瘤生存。8例保留生育功能患者中3例有妊娠意愿，并分别成功分娩，新生儿均未见发育异常。
　　复发的单因素分析显示病灶剔除术、保留卵巢功能、宫颈受累、HGESS与复发显著相关(P=0.014、0.014、0.039、0.006);复发的多因素分析显示HGESS为复发的独立危险因素(P=0.038);生存的单因素分析结果显示与生存相关的危险因素为宫颈受累、HGESS(P=0.029、0.005)，生存的多因素分析显示HGESS与死亡独立相关(P=0.047)。
　　第二部分
　　在pubmed数据库中搜索发表年份为2000年1月至2017年6月的英文文献，共收集保留生育功能病例40例，与本院保留生育功能病例一起分析，共45例。Ⅰ期44例(97.8％)，ⅢA期1例。LGESS43例，HGESS2例。为探究保留生育功能对ESS预后的影响将45例保留生育功能的Ⅰ期病例与本院46例切除子宫及卵巢的Ⅰ期病例进行对比，结果示两组复发率未见显著差异(P=0.147)，死亡率无差异(P=0.142);去除HGESS病例后，将45例保留生育功能的Ⅰ期LGESS病例与本院46例切除子宫及卵巢的1期LGESS病例进行对比得出:两组复发率有显著差异(P=0.003)，死亡率无差异(P=0.197)。为探宄妊娠是否为复发的不利因素，对45例保留生育功能患者的首次复发情况进行分析结果示:患者术后首次复发与妊娠无显著相关性（P=0.3）。探究45例患者中IA与IB期对保留生育功能患者预后的影响，结果示:IA与IB复发率有显著差异(P=0.00)，死亡风险无明显差别（P=0.39）;LGESS中的IA与IB复发率有明显差异（P=0.00），死亡风险无统计学意义(P=0.861)。
　　第三部分
　　共纳入10篇研究及本院病例进行Meta分析，共计LGESS患者797例，其中553例患者切除双侧卵巢(bilateral salpingo-oophorectomy，BSO)，244例患者行保留卵巢手术（ovarian preservation operation，OP）。2项研究中病例均为Ⅰ期，1项研究分期不详，7项研究病例分期为Ⅰ-Ⅳ期。结果显示LGESS保留卵巢复发的合并比值比为2.71(95％CI=1.85-3.97)，(P=0.000，V=68.7％);LGESS保留卵巢死亡的合并比值比为0.88(95％CI=0.39-2.00)，(P=0.531，I2=0.00％)。结果提示OP影响LGESS患者的复发率，不增加死亡率。
　　结论:
　　1.高级别子宫内膜间质肉瘤和低级别子宫内膜间质肉瘤在疾病进展和预后方面存在巨大差异，高级别子宫内膜间质肉瘤一旦发现应积极治疗，手术方式应选择根治术，低级别子宫内膜间质肉瘤为惰性肿瘤，以晚期复发为特点，年轻早期患者可以保留子宫和/或卵巢。
　　2.有生育要求的Ⅰ期低级别子宫内膜间质肉瘤患者可行病灶挖除术保留生育功能，术后辅助性孕激素治疗防止复发。低级别子宫内膜间质保留生育功能手术提高复发风险，复发后可以通过行根治性手术降低死亡风险，总生存期不受影响。IB期患者保留生育功能比IA期患者更易复发，但不增加死亡风险。
　　3.低级别子宫内膜间质肉瘤患者保留卵巢功能增加复发风险，不增加死亡率。
　　4.低级别子宫内膜间质肉瘤为激素敏感性肿瘤，雌孕激素受体表达阳性的患者术后使用激素治疗可明显提高无病生存期，降低复发率，控制病灶生长。

目录

声明

摘要

符号说明

前言

第一部分

1．1 资料和方法

1．2 结果

第二部分

2．1 资料与方法

2．2 结果

第三部分

3．1 材料和方法

3．2 结果

讨论

1．2 高级别子宫内膜间质肉瘤(HGESS)

2．1 免疫组化

2．2 临床表现

2．3 影像学表现

2．4 HGESS和LGESS预后比较

2．5 保留卵巢手术

2．6 子宫病灶剔除术

2．7 碎瘤术使用问题

2．8 淋巴结清扫术

激素治疗

2．10 术后化疗和放疗

结论

附图和附表

参考文献

致谢