孤立性眩晕型小脑梗死、脑干梗死定位诊断的相关解剖

摘要

头晕和眩晕是医学界最常见的症状，眩晕是指没有自身运动时的旋转感或摆动感等运动幻觉。孤立性眩晕的定义是指单纯的发作性或持续性眩晕，没有累及其他神经系统。目前关于眩晕到底是中枢性眩晕还是外周性眩晕，诊断相对困难。特别是小脑、脑干卒中病变而引起的孤立性眩晕的早期诊断更加困难，治疗效果不佳。
　　目的:
　　本研究拟采用尸体横断层标本、健康志愿者MRI及孤立性眩晕型小脑梗死、脑干梗死患者的临床病史、检验评估及影像学检查等相关资料分析，旨在探讨如何通过病史、查体、相关影像学检查给予孤立性眩晕型小脑梗死、脑干梗死快速的定位定性诊断，避免漏诊给患者带来不可逆的危害。
　　方法:
　　选用国内成人尸体头颅5个（男3人，女2个），获取颅脑MRI图像后，按等距法分别制成5mm层厚的横断层标本。选用5例健康志愿者分别获取横、矢和冠状MRI、MRA图像。收集2016年1月-2017年10月在东阿县人民医院神经内科住院的以孤立性眩晕为表现的患者674例患者，经完善弥散加权磁共振(DWI)，50例确诊为孤立性眩晕型小脑梗死、脑干梗死患者，给予住院治疗并进行资料收集及回顾性分析登记整理。
　　结果:
　　经脑桥尾端、延髓头端的层面，桥小脑三角内而神经、前庭蜗神经走向前外侧，前庭神经经内耳门、内耳道至前庭和半规管。延髓的前外侧为小脑绒球。第四脑室位于脑桥的背侧和小脑之间，第四脑室的正后方为小结。小结的后外侧、小脑的后下突出的部分为小脑扁桃体。第四脑室的底即菱形窝，由内侧向外侧依次可见内侧纵束、舌下神经前置核、前庭内侧核、前庭神经下行支、前庭下核、小脑下脚。
　　经延髓下份和小脑扁桃体的层面，该层面上延髓的腹侧面、中线两侧隆起的部分为锥体，锥体背外侧的卵圆形隆起为橄榄，其深面为下橄榄核。锥体的后外侧分别是左、右椎动脉，双侧椎动脉上行在脑桥延髓沟处合成基底动脉。延髓的后外侧突出的部分为双侧小脑扁桃体，小脑扁桃体紧邻延髓和枕骨大孔的两侧。
　　50例确诊为孤立性眩晕型小脑梗死、脑干梗死患者:存在二个以上危险因素患者30例，占60％（二个危险因素18例，三个危险因素8例，四个危险因素4例）。冠心病（包括房颤）6例，占12％;卒中史10例，占20％。
　　梗死部位分别为小脑、延髓、脑桥及中脑，其中以小脑多见，有38例（小脑后下部17例，小脑扁桃体17例，小结2例，小脑下脚1例，小脑下前1例），占76％。其他12例（前庭内侧核2例，舌下神经前置核2例，脑桥7例，中脑1例）占24％。并依据解剖结构将50例患者分出六种不同的急性前庭综合症，它们分别局限于单侧前庭神经核、单侧舌下神经前置核、单侧小脑绒球、单侧小脑扁桃体、小脑结节及单侧小脑下脚。病灶涉及后循环左侧26例，占52％;病灶涉及后循环右侧18例，占36％。
　　梗死区域最多见于PICA供血区，其中PICA供血区41例，占82％。50例患者中，存在椎动脉优势患者共21例，占42％（单侧椎动脉发育纤细12例，有单侧椎动脉闭塞6例，椎动脉狭窄3例）。
　　根据TOAST分型，穿支动脉型39例，占78％。3个月后随访，mRS评分示，0分44例，占88％。
　　结论:
　　1、经脑桥尾端或延髓头端的层面为识别绒球、小结和小脑扁桃体的典型层面。该层面内第四脑室的底是识别舌下神经前置核、前庭内侧核、小脑下脚的标志结构。正确识别这些解剖位置有助于孤立的中枢前庭综合征的确诊。
　　2、患者出现孤立性眩晕，且有2个以上的卒中相关危险因素和/或椎动脉优势（对侧椎动脉发育不良、狭窄或闭塞），应高度警惕孤立性眩晕型小脑梗死、脑干梗死的发生，接诊医师应完善相应的MRI。
　　3、即使患者表现出周围前庭病变和阴性的MRI特征，也应仔细寻找患有孤立性眩晕患者的中枢体征，MRI的DWI像有助于定位诊断。
　　4、对于孤立性眩晕型小脑梗死、脑干梗死患者，应完善血管检查，筛查颅内外大血管病变患者，早期介入治疗或脑卒中二级预防。
　　5.孤立性眩晕型小脑梗死、脑干梗死患者病因分型多考虑穿支动脉型，积极给予抗血小板及他汀治疗后，大多预后较好。

目录

声明

摘要

符号说明

前言

资料和方法

1．头部连续横断层标本的获取

3．孤立性眩晕型小脑梗死、脑干梗死患者

结果

1、颅脑的横断层标本

2、健康志愿者颅脑MR、MRA图像

三．孤立性眩晕型小脑梗死、脑干梗死患者的相关典型影像结果

四．孤立性眩晕型小脑梗死、脑干梗死患者的相关数据汇总

讨论

1．孤立的单侧前庭神经核损伤

2．病变局限于舌下神经前置核(NPH)损伤

3．单侧小脑下脚(ICP)病变

4．孤立的单侧绒球梗死病变

5．孤立性小结病变

6．孤立性单侧小脑扁桃体梗死病变

结论

参考文献

孤立性血管源性眩晕诊断进展(综述)

致谢