远程缺血预处理对ACS患者PCI术后心肌保护、对比剂肾病及预后的研究

摘要

本文从以下几个方面进行论述： 第一部分 远程缺血预处理对ACS患者PCI术后心肌损伤、内皮损伤、炎症反应及预后的临床研究 近年来，随着社会经济的发展和人民生活方式的改变，冠心病(CHD)的发病率逐年增高且日趋低龄化，严重威胁人类的健康。急性冠脉综合症(ACS)是冠心病中危及生命的一种重要类型，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前治疗冠心病的重要方法，远程缺血预处理(RIPC)源于缺血预处理(IPC)，近年来发现其同样具有减轻心肌缺血再灌注损伤的作用，目前RIPC针对ACS患者的临床研究相对较少，尤其是RIPC对ACS患者PCI术后心肌再灌注损伤和炎症反应的研究未见报道，RIPC临床应用的安全性及有效性仍有待评价。 目的： 本研究旨在对ACS患者PCI治疗前后心肌损伤标记物:肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(cTnI);内皮损伤标志物:血管性血友病因子(vWF)、可溶性细胞黏附因子-1(sICAM-1)、可溶性血管细胞黏附分子-1(sVCAM-1);血管炎症反应标志物:超敏-C反应蛋白(hs-CRP)、髓过氧化物酶(MPO)及超氧化物歧化酶(SOD)的变化水平进行检测并分析，同时对PCI术后6个月主要不良心脏事件(MACE)的发生进行随访并记录，探讨RIPC对ACS患者PCI术后心肌损伤、内皮功能损伤、血管炎症反应及预后的影响，为RIPC在行PCI治疗的ACS患者中广泛应用提供理论依据，为深入研究RIPC的心脏保护机制奠定基础。 方法： 选择在2015年10月至2017年12月期间于泰安市中心医院心内科行PCI治疗的ACS患者共336例，应用随机数字表法将入选患者随机分为RIPC组164例和对照组172例。RIPC组在PCI手术前2h应用远程缺血预处理训练仪（深圳市华盈泰智能技术有限公司生产），给予患者上肢5min缺血(压力保持为200mmHg)/5min再灌的5次循环处理，对照组不作处理。应用免疫抑制法、免疫化学发光法、酶联免疫吸附法分别检测两组患者PCI术前和术后12h、24h的CK-MB、cTnI、vWF、sICAM-1、sVCAM-1、hs-CRP、MPO及SOD水平，随访6个月并记录术后MACE（因心绞痛再次入院、心肌梗死、心力衰竭及死亡）的发生情况。研究中数据采用SPSS20.0统计软件进行统计分析。对计量资料进行正态分布检验和方差齐性检验，正态分布的计量资料以平均值±标准差表示，偏态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示。对符合正态分布、方差齐性的连续变量采用t检验;由Levene方差齐性检验得出的方差不齐的数据采用校正t检验。计数资料应用百分率表示，组间率或构成比的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。两组PCI前后CK-MB、cTnI、vWF、sICAM-1、sVCAM-1、hs-CRP、MPO、SOD的比较采用两因素重复测量资料的方差分析，各组内时间点之间的两两比较采用配对t检验，各时间点组间的两两比较采用LSD-t检验。如P＜0.05，认为差异有统计学意义。 结果： 1、RIPC组与对照组进行基线比较，两组在一般情况如年龄、性别、吸烟等、既往病史如糖尿病、高血压等、相关化验检查情况、临床药物应用等方面，经统计学分析，均无显著性差异（P＞0.05）。 2、两组患者在病变血管部位、ACC/AHA分型、球囊扩张情况、支架植入数量、术后TIMI血流、支架脱落或位置不当、对比剂用量及术后抗栓抗凝药物应用等方面，经统计学分析，均无显著性差异（P＞0.05）。 结论： 1、ACS患者PCI术前应用RIPC，安全有效且临床可行性强。 2、RIPC可以减轻ACS患者PCI术后心肌再灌注损伤、血管内皮损伤及炎症反应，改善冠状动脉无复流及心肌微循环。 3、RIPC对ACS患者PCI术后的心脏保护机制可能与通过内源性途径降低术后的CK-MB、cTnI、vWF、sICAM-1、sVCAM-1、MPO、hs-CRP水平，升高术后SOD水平有关，为RIPC在ACS患者PCI术前应用提供理论依据。 4、RIPC未能减少ACS患者PCI术后6个月内MACE的发生。 第二部分远程缺血预处理对ACS患者PCI术后对比剂肾病及预后的临床研究 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已成为治疗冠心病尤其是ACS患者的主要手段，目前动物实验研究证实RIPC能减轻小鼠缺血心肌的再灌注损伤，国内外对CIN的预防研究尚处于起始阶段，并且RIPC对于ACS患者围手术期CIN的预防研究尚未有临床报道。 目的： 本研究纳入择期行冠状动脉造影(CAG)或经皮冠状动脉介入(PCI)的ACS患者，检测手术前后肾脏损伤标记物血肌酐(Scr)、肾小球滤过率(eGFR)、胱抑素C(CysC)、β2微球蛋白(β2-MG)及中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)的变化水平，同时随访记录术后6个月主要不良肾脏事件及主要不良心血管事件(MACE)的发生，评价RIPC对ACS患者介入术后CIN的预防作用及对患者预后的影响，探讨CIN的危险因素及保护因素，为临床应用RIPC预防CIN提供理论依据。 方法： 选择2015年10月～2017年12月期间在泰安市中心医院心内科住院并择期行CAG或PCI治疗的ACS患者408例。采用随机数字表法将入选患者分为RIPC组200例和对照组208例。其中RIPC组在CAG或PCI前2h利用远程缺血预处理治疗仪给予患者上肢5min缺血（压力保持为200mmHg）/5min再灌的5次循环处理，对照组不作干预处理。采集两组患者的临床资料，记录两组患者入院后的临床用药情况、病变血管特征和术中对比剂用量等。所有患者在CAG或PCI前均进行标准水化治疗(术前12h至术后12h静脉输注0.9％氯化钠1.0ml/kg/h)，分别检测并记录两组患者PCI术前Scr、eGFR、CysC、β2-MG、NGAL和术后4h、24h NGAL，术后24h、72h Scr、eGFR、CysC、β2-MG水平，计算两组患者CIN的发生率。比较两组患者CIN的发生情况，完成6个月的随访并统计术后6个月主要不良肾脏事件和MACE的发生情况。依据CIN发生与否，将患者分为CIN组48例及非CIN组360例，比较两组患者的一般情况，观察CIN组CAG或PCI前后肾功能变化情况;对两组患者进行CIN危险因素的单变量及多变量Logistic回归分析，探讨CIN发生的危险因素和保护因素。 结果： 1、RIPC组与对照组临床基线比较，两组患者在年龄、性别、吸烟等一般情况、既往合并疾病、术前化验检查、临床用药、CAG病变特征、对比剂的剂量、支架植入数量及术后抗栓药物使用等方面，差异均无统计学意义(P＞0.05)。 2、RIPC组和对照组共发生CIN48例，其中RIPC组13例，对照组35例，RIPC组发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(x2=10.475，P=0.001)。其中仅实施CAG的患者，CIN发生率RIPC组明显低于对照组，差异有统计学意义(x2=6.746，P=0.009)。实施PCI的患者中RIPC组CIN发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(x2=4.749，P=0.029)。对照组内，PCI患者CIN发生率明显高于CAG患者，差异有统计学意义(x2=5.215，P=0.022)。RIPC组内，PCI患者CIN发生率明显高于CAG患者，差异有统计学意义(x2=4.763，P=0.029)。 3、两组患者肾功能损伤指标水平比较 经两因素重复测量方差分析，两组患者的肾功能损伤指标Scr、eGFR、CysC、β2-MG、NGAL水平比较，差异均有统计学意义（F分组26.628，P＜0.001;F分组=5.368，P=0.021;F分组=152.198，P＜0.001;F分组=27.663，P＜0.001;F分组=13.014，P＜0.001);各指标水平在不同时间测量的差异有统计学意义（F时间=44.638，P＜0.001;F时间=30.462，P＜0.001;F时间=313.557，P＜0.001;F时间=12.307，P＜0.001;F时间=53.778，P＜0.001）;Scr、CysC、β2-MG、NGAL水平随时间的变化趋势因分组不同而不同（F分组×时间=13.299，P＜0.001;F分组×时间=88.580，P＜0.001;F分组×时间=8.266，P＜0.001;F分组×时间=9.320，P＜0.001）。 结论： 1、ACS患者术前应用RIPC是安全有效的，具有临床可行性。 2、RIPC可以减轻ACS患者CAG或PCI术后肾功能的损害程度，减少CIN的发生率及严重程度。 3、糖尿病史、肾功能不全、对比剂用量是CIN发生的独立危险因素，术前应用RIPC是预防CIN发生的保护因素。 4、RIPC预防ACS患者术后CIN的发生可能与通过降低术后Scr、CysC、β2-MG、NGAL水平有关。 5、RIPC未减少ACS患者术后6个月内主要不良肾脏事件和MACE的发生。

目录

声明

符号说明

第一部分远程缺血预处理对ACS患者PCI术后心肌损伤、内皮损伤、炎症反应及预后的临床研究

摘要

前言

材料与方法

结果

讨论

结论

附图表

参考文献

第二部分远程缺血预处理对ACS患者PCI术后对比剂肾病及预后的临床研究

摘要

前言

材料与方法

结果

讨论

结论

附图表

参考文献

综述 远程缺血预处理的研究进展

致谢

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