冠心病心外膜脂肪组织的超声测量方法探讨及超声测量心外膜脂肪组织厚度与冠心病的相关性研究

摘要

本文从以下几部分进行论述：
　　第一部分 冠心病心外膜脂肪组织的超声测量方法探讨
　　随着经济发展和人民生活水平的不断提高，过去二十年我国冠心病的发病率明显上升。作为危害人民身体健康的主要疾病，冠心病的相关研究始终是医学研究的重要内容。大量研究证实内脏脂肪组织相比较外周脂肪组织与高血压、糖尿病、血脂异常等心血管疾病危险因素关系更加密切，内脏型肥胖人群冠心病发病率更高，冠状动脉粥样硬化进展更迅速，预后更差。近几年，研究者们开始关注心外膜脂肪组织（epicardial adipose tissue,EAT）这一特殊的内脏脂肪组织结构。心外膜是指浆膜心包脏层，它与浆膜心包壁层心包相延续，覆盖心脏和邻近大血管，心外膜脂肪组织是指心外膜与心肌之间的脂肪组织，它是真正的心脏脂肪组织。尽管早在十九世纪解剖学家就已经观察到心肌表面存在脂肪组织，但是直到最近学者们才开始对其进行细致深入的研究。由于心外膜脂肪组织特殊的解剖位置和分布形式，围绕心外膜脂肪组织与冠心病的相关研究逐渐成为热点。
　　以往临床为了获取直接准确的内脏脂肪测量数据，较多采用CT和MRI两种影像检查技术，虽然两种检查技术能够保证测量结果的准确性和可靠性，但检查费用高昂，检查程序繁杂以及辐射导致的身体损害都极大程度的限制了临床推广普及。相比之下，超声测量心外膜脂肪组织具有许多优点，主要包括:测量方法简便，测量数据客观，测量过程无创，测量成本低廉。因此，作为内脏脂肪新的标记点，心外膜脂肪组织的测量越来越多的使用超声检查技术。
　　尽管心外膜脂肪组织的二维超声表现较为直观清晰，心外膜脂肪组织厚度的超声测量操作也很简便，但目前相关研究在心外膜脂肪组织厚度测量的具体方法上仍然存在明显差异，导致研究结论也不一致。总结之前国内外相关研究，测量方法的差异主要包括以下三个方面：首先是测量部位和测量切面的选择差异，多数研究选择左心室长轴切面右心室前壁测量，部分研究选择多个切面多个部位观察选择心外膜脂肪组织最为明显处，主要部位包括右心室前壁、右心室游离壁及心尖部；其次是测量数据的采集方法，大多数研究取一个主要部位测量心外膜脂肪组织厚度的最大值，少部分研究测量多个主要部位心外膜脂肪组织厚度的最大值相加然后取一个平均值；最后就是心脏心动周期的时相选择的差异，这也是目前最有争议的地方，国内外均有采用心室收缩末期或心室舒张末期测量数据基础上的研究报道，但哪种测量方法更为灵敏可靠，目前国内外尚未有研究报道进行比较。
　　本部分研究旨在探讨冠心病心外膜脂肪组织厚度的超声测量方法，为今后进行相关研究提供测量方法参考。
　　目的：
　　通过比较超声测量的冠心病病人与无冠心病人群心外膜脂肪组织厚度，分析总结冠心病病人心外膜组织的超声分布特点，进一步探讨冠心病心外膜脂肪组织厚度的超声测量方法。
　　方法：
　　应用超声心动图分别测量冠心病组60例和非冠心病组60例右心室前壁、右心室游离壁及心尖部三个部位舒张末期和收缩末期两个时相心外膜脂肪组织厚度，比较两组间三个部位不同时相心外膜脂肪组织厚度的差别。
　　结果：
　　1.冠心病组与非冠心病组比较舒张末期心外膜脂肪组织厚度右心室前壁（5.3±0.7vs4.1±0.4）mm、右心室游离壁（4.2±0.4vs3.7±0.3）mm、心尖部（4.1±0.5vs3.9±0.5）mm均存在统计学差异（P<0.05），冠心病组与非冠心病组比较右心室前壁舒张末期心外膜脂肪组织增厚最明显。
　　2.冠心病组与非冠心病组比较收缩末期心外膜脂肪组织厚度右心室前壁（6.3±0.8vs4.6±0.5）mm、右心室游离壁（4.4±0.6vs4.2±0.4）mm、心尖部（4.5±0.6vs4.3±0.3）mm均存在统计学差异（P<0.05），冠心病组与非冠心病组比较右心室前壁收缩末期心外膜脂肪组织增厚最明显。
　　3.冠心病组与非冠心病组比较右心室前壁心外膜脂肪组织舒张末期（5.3±0.7vs4.1±0.4）mm与收缩末期（6.3±0.8vs4.6±0.5）mm均存在统计学差异（P<0.05），收缩末期心外膜脂肪组织增厚更明显。
　　4.右心室前壁心外膜脂肪组织厚度预测冠心病ROC曲线，右心室前壁收缩末期线下面积AUC为0.87，右心室前壁舒张末期线下面积AUC为0.83。右心室前壁收缩末期心外膜脂肪组织厚度预测冠心病更加敏感。
　　结论：
　　1.冠心病组与非冠心病组比较舒张末期与收缩末期右心室前壁、右心室游离壁、心尖部心外膜脂肪组织均不同程度增厚，其中右心室前壁心外膜脂肪组织增厚最明显，
　　2.收缩末期右心室前壁心外膜脂肪组织厚度比舒张末期预测冠心病更加敏感。
　　3.超声测量收缩末期右心室前壁心外膜脂肪组织厚度可以作为冠心病相关研的参考测量方法。
　　第二部分 超声测量心外膜脂肪组织厚度与冠心病的相关性研究
　　近些年，国外有关心外膜脂肪组织与冠心病的相关性研究报道陆续出现。心外膜脂肪组织与心肌、冠状动脉之间无筋膜组织间隔，研究表明心外膜脂肪组织可分泌大量脂联素、抵抗素等脂肪细胞因子和白细胞介素-1β、白细胞介素-6等炎症细胞因子，直接作用于冠状动脉内皮细胞、平滑肌细胞，影响冠状动脉正常功能和引起血管内膜的炎症反应，产生冠状动脉粥样硬化，导致冠心病的发生；同时脂肪细胞因子具有调节血管壁代谢的作用，可促使血浆中游离脂肪酸浓度上升，致使肝糖异生增加，导致肝脏清除胰岛素的能力降低，引发高胰岛素血症，而高胰岛素血症可导致多种心血管、代谢疾病的发生，进一步促进冠状动脉发生粥样硬化。
　　虽然心外膜脂肪组织对冠状动脉的具体作用目前尚未完全明确，但心外膜脂肪组织与冠状动脉粥样硬化的相关性已经由国外多项研究报道证实。虽然国外研究结论都比较明确，心外膜脂肪组织的增加都与冠心病的发生、发展密切关联，但由于国外研究人群为欧洲人或美洲人，生活环境及冠心病发病状况与国内人群存在显著差异，必然会影响到具体数据及结论的参考价值，亚洲临近的韩国和日本也有相关研究，包括国内少数学者也有研究报道，但由于心外膜脂肪组织超声测量方法的不一致导致研究结果存在明显差异。因此，在优化选择超声测量方法的基础上研究国内人群心外膜脂肪组织与冠心病的相关性具有更重要的临床意义。
　　目前国内外所有研究都在关注心外膜脂肪组织与冠心病冠状动脉粥样硬化病变表现的相关性，并没有进一步研究其与冠心病心功能改变的关系。事实上，冠心病的发生、发展不仅表现在冠状动脉的内膜增厚、粥样斑块形成、管腔狭窄、闭塞引起冠状动脉的供血与心肌需求的不平衡，而且伴随的是心肌组织的缺血、坏死引起的心脏重构导致的心功能的异常。心外膜脂肪组织与冠心病心功能的改变是否存在相关性，目前国内外均尚无研究报道。本部分研究将在研究心外膜脂肪组织与冠心病严重程度相关性的同时，进一步研究其与心功能改变的相关性。
　　目的：
　　探讨超声测量心外膜脂肪组织厚度与冠心病严重程度及其心功能改变的相关性。
　　方法：
　　选取152例经冠状动脉造影检查确诊的冠心病患者，根据冠状动脉病变累及左冠状动脉主干、左冠状动脉前降支、回旋支及右冠状动脉情况分为单支病变组64例和多支病变组88例，累及左冠状动脉主干时认定为同时累及左冠状动脉前降支和回旋支，根据Gensini积分方法计算冠状动脉狭窄积分，所有患者进行超声心动图检查，测量右心室前壁收缩末期心外膜脂肪组织厚度，同时计算心功能评价指标Tei指数，比较两组间心外膜脂肪组织厚度、Gensini积分及Tei指数差别，分析超声测量冠心病心外膜脂肪组织厚度与Gensini积分及Tei指数的相关性。
　　结果：
　　1.冠心病单支病变组患者与多支病变组患者比较，心外膜脂肪组织厚度（5.5±0.5vs6.5±0.9）mm存在统计学差异（P<0.05）。
　　2.冠心病单支病变组患者与多支病变组患者比较，Gensini积分（10.0±7.0vs52.3±25.9）存在统计学差异（P<0.05）。
　　3.冠心病单支病变组患者与多支病变组患者比较，心功能Tei指数（0.47±0.04vs0.53±0.04）存在统计学差异（P<0.05）。
　　4.冠心病患者心外膜脂肪组织厚度与冠心病Gensini积分显著正相关，相关系数r=0.576，（P<0.05）。
　　5.冠心病患者心外膜脂肪组织厚度与冠心病心功能Tei指数显著正相关，相关系数r=0.642，（P<0.05）。
　　结论：
　　1.随着心外膜脂肪组织增厚，冠心病Gensini积分增加，冠心病严重程度增加。
　　2.随着心外膜脂肪组织增厚，心功能评价指标Tei指数升高，整体心功能减低。
　　3.超声测量冠心病患者心外膜脂肪组织厚度与冠心病严重程度及其心功能改变均存在相关性。

目录

第一部分 冠心病心外膜脂肪组织的超声测量方法探讨

引 言

第1章 资料与方法

第2章 结 果

第3章 讨 论

第4章 结 论

第5章 附表

第6章 附 图

参考文献

第二部分超声测量心外膜脂肪组织厚度与冠心病的相关性研究

引 言

第1章 资料与方法

第2章 结 果

第3章 讨论

第4章 结论

第5章 附 表

第6章 附 图

参考文献

文献综述：心外膜脂肪组织的超声研究进展

攻读学位期间发表的论文

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