风湿性二尖瓣病变继发三尖瓣返流成形用弹性软环和立体硬环的比较

摘要

背景：在我国，瓣膜性心脏病仍是心血管外科领域三尖瓣疾病是一种常见的心脏瓣膜疾病之一，其中三尖瓣关闭不全（也称为返流）较三尖瓣狭窄更为常见，尤其是继发予左心系统疾病的功能性三尖瓣返流更是临床上面对的主要病种。临床实践中我们发现：除少数患者同时合并三尖瓣风湿性病变等器质性改变外，绝大多数三尖瓣关闭不全患者继发于左心系统瓣膜病变（二尖瓣、主动脉瓣），即由于三尖瓣瓣环扩大导致的功能性三尖瓣返流。从病因方面分析，我国最常见的瓣膜性心脏病仍以风湿性心脏病为主，其中风湿性二尖瓣病变合并继发性三尖瓣返流最为常见。对于此类疾病，有关三尖瓣返流的处理问题方面，早些年的观点认为该类功能性返流为继发性病变，只要处理好左心系统瓣膜功能异常，三尖瓣返流随后会自然改善甚至消失。随着治疗该类疾病经验的积累，临床发现有相当部分患者的继发性三尖瓣返流没有因为原发性二尖瓣或主动脉瓣病变的治愈而改善，此类三尖瓣返流持续存在并进行性加重，最终患者出现不可逆性右心功能衰竭，治疗异常困难。于是有临床医生认为，对功能性三尖瓣返流可能是一种独立的病理生理状态，临床治疗上应该更早、更积极地干预才能获得较理想的效果。由于三尖瓣处位置特殊，血流较缓慢，另外三尖瓣没有确切的纤维瓣环，故三尖瓣不轻易行人工瓣膜置换术。对于继发的功能性三尖瓣返流，目前多数学者的建议仍是首选瓣膜成形方法恢复三件瓣瓣膜功能。多年来国内外基础医学和临床医学专家对三尖瓣的解剖、生理、病理以及临床成形修复的方法进行了不懈的研究探索，随着对病理基础认识的不断深入，手术方法得到不断改进，三尖瓣成形方法经历了从缝线成形术到人工瓣环成形技术的发展过程，其中线性缝合术又有多种，各种线性缝合又不断推陈出新，出现了多种改良法，至今临床仍有相当部分医生应用该法；人造瓣环成形术又根据人工成形环的特点可以进一步分为多种，有平面环、立体环，硬环、软环、弹性环等。由于适应症选择和临床应用标准尚未达到统一，不同的手术方法的优劣对比效果仍存在一定程度上的争议，故目前针对功能性三尖瓣返流的患者，各种线性成形法、不同种类人工环成形环法仍在不同的临床中心应用，甚至同一中心不同医生都会根据自身的经验做出不同的选择。多年来，对于二尖瓣病变需要手术治疗同期继发三尖瓣返流的患者，三尖瓣返流达到何种病变程度需要同期行三尖瓣成形手术，采用什么成形方法才能达到最佳的三尖瓣成形效果的疑问，这一直是临床心脏外科医师面临的困惑。
　　目的：本文通过继发于风湿性二尖瓣病变的功能性三尖瓣返流患者实施人工二尖瓣置换同期分别应用弹性“C”形软环和三维立体硬环两种不同成形环进行三尖瓣成形术，并对该类患者的围术期指标和出院后随访期的心功能分级、三尖瓣返流程度、三尖瓣返流复发等数据进行收集、整理、分析，用统计学方法科学比较两组患者相关指标，以求进一步明确随访期内应用何种成形环患者心功能更好，三尖瓣返流程度更理想、三尖瓣返流复发率更低，即应用何种人工成形环的近中期效果更好。本研究结论以求能为以后临床上对于风湿性二尖瓣病变继发功能性三尖瓣返流的手术治疗方案决策提供部分数据资料。
　　方法：本研究属于回顾性研究。我们将2009年9月到2013年12月在我院因风湿性心脏病接受二尖瓣置换同期利用人工瓣环行三尖瓣成形的患者106例分为2组，其中应用弹性“C”形软环（Cosgrove-Edwards flexible band）46例（软环组），应用立体硬环（Edwards MC3）60例（硬环组）。手术前对2组病人的基线资料进行对比，主要指标包括：心功能分级（NYHA）、二尖瓣病变程度，三尖瓣返流程度，三尖瓣瓣环大小，心腔直径等。手术有关的数据资料也被收集并进行统计，具体包括：手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、ICU停留时间、呼吸机辅助时间、术后住院天数、人工机械二尖瓣型号、人工三尖瓣成形环型号等指标。术后一周，术后2-3个月，术后6-12个月，术后2-3年随访进行心功能评估，并进行超经胸声心动图检查，数据包括：三尖瓣返流程度，三尖瓣瓣环大小，右心室大小等指标。最终对所收集数据进行统计学分析。比较同一时段两组数据以及同一组中不同时段数据有无显著差别，进而得出结论。
　　研究纳入人群：因风湿性二尖瓣病变继发功能性三尖瓣返流（中度以上返流）接受手术的患者。具体为以下条件：（1）2009年9月到2013年11月因风湿性二尖瓣病变继发功能性三尖瓣返流（中度以上返流）接受人工机械二尖瓣置换同期行人工环三尖瓣成形手术的患者，包括同期行左房血栓清除术的患者；（2）三尖瓣返流为继发性病变（功能性）病变；（3）中度以上三尖瓣返流，三尖瓣瓣环直径大于35mm，经胸心脏彩超检查显示肺动脉收缩压大于40mmHg；（4）以上三个条件满足两个以上。研究排除人群：三尖瓣返流为先天发育异常或原发性损害，如外伤、感染性心内膜炎、自身免疫性疾病等。另外同期行主动脉瓣置换、冠脉搭桥、房颤射频消融或先天性畸形矫治的患者也不纳入研究统计。
　　超声心动图检查方面尽可能要求同一检查者在心尖四腔切面进行测量。三尖瓣返流程度分为5级。0级代表三尖瓣无返流，1级代表三尖瓣轻度返流，2级代表三尖瓣中度返流，3级代表三尖瓣中重度返流，4代表三尖瓣重度返流。
　　手术技术：患者手术均选择胸骨正中切口，常规腔静脉插管升主动脉插管建立体外循环。手术由同一术者实施。升主动脉阻断后经右心房-房间隔切口显露二尖瓣和三尖瓣。如果患者有左心房血栓予以彻底清除（钝性剥离和负压吸引），先行二尖瓣置换，之后关闭房间隔切口后行三尖瓣成形。心脏停跳下三尖瓣瓣环处置入“C”形弹性软环（Cosgrove-Edwards flexible band）或MC3三维立体硬环（Edwards MC3 rigid ring）。软环的患者应用2-0爱惜邦缝线带垫片间断褥式缝合7-10针固定。缝合范围为三尖瓣前瓣环和后瓣环。硬环组患者应用2-0爱惜邦缝线带垫片间断褥式缝合9-11针固定。缝合范围为三尖瓣前瓣环、后瓣环以及部分隔瓣环（隔前交界经前、后瓣环到隔瓣环中点）。人工环测量在心脏停跳下进行。二尖瓣置换应用ON-X人工机械瓣膜。
　　术后常规予以药物强心、利尿、补钾、抗凝等治疗，术后定期复诊。纳入本研究的患者一般在术后7天左右时在院行超声心动图检查。之后的复查时间为术后3-6个月，术后6-12个月，术后2-3年，收集相关数据。复查均在我院门诊或病房进行，尽可能由同一个超声医师进行检查、测量。
　　所有数据利用 SPSS17.0统计包进行数据分析。其中分类变量利用卡方χ2检验或Fisher’精确概率法统计；连续变量用均数±标准差表示，统计用t检验描述；三尖瓣返流复发比率用Kaplan-Meier生存曲线。和对数秩检验进行描述和统计。P＜0.05为显著差别。
　　结果：1、心功能分级方面：两组患者术后三尖瓣返流程度较术前有明显改善，有统计学差别，术后1周，术后2-3个月、术后6-12个月比较，两组心功能比较无差别，但术后2-3年时比较，软环组心功能分级（NYHA）高于硬环组，两组数据有统计学差别，即硬环组心功能改善方面更好。
　　2、随访期三尖瓣返流程度方面：两组患者术后1周，术后2-3个月复查时三尖瓣返流程度两组无显著差别；但中期随访术后6-12个月，术后2-3年复查结果比较显示软环组三尖瓣返流程度明显高于硬环组有22例。
　　3、三尖瓣返流复发比率方面：在各个随访期内，硬环组患者术后三尖瓣返流的复发率均低于软环组。
　　结论：对继发于风湿性二尖瓣病变的三尖瓣返流患者，在实施二尖瓣人工瓣膜置换同期行三尖瓣成形时应用MC3立体硬环的术后近中期效果优于Cosgrove弹性软环。

目录

引言

国内外研究现状

功能性三尖瓣返流的病因及机制

功能性三尖瓣返流的治疗

本研究的目的任务

第一章 研究所用材料和仪器设备

第二章 研究方法

2.1研究对象确立

2.2研究对象分组

2.3手术前数据指标

2.4手术技术方法

2.5术后观察指标

2.6术后药物治疗

2.7随访时间项目

2.8超声测量方法

2.9数据分析方法

第三章 结 果

3.1基线资料对比

3.2术后1周检查结果

3.3术后2-3月随访结果

3.4术后6-12月随访结果

3.5术后2-3年随访结果

3.6术后随访并发症和死亡率

3.7重要指标的对比与结果

第四章 讨 论

4.1三尖瓣返流的病理生理改变

4.2功能性三尖瓣返流的手术治疗时机、方式和效果

4.3关于本研究项目方面的探讨

结论

参考文献

综述:三尖瓣手术的研究及实践进展

攻读学位期间的研究成果

致谢

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