寿光市居民基本医疗保险基金风险管理研究

摘要

随着二孩政策的全面实施，寿光市人口不断增加，以及广大市民对医疗需求的逐步提高，导致居民医保基金支出增长过快，我市居民医保基金逐渐面临当期收不抵支的局面，照此下去，历年居民医保基金的累计结余也将很快消耗殆尽。如何对定点医疗机构进行全方位立体化的管理，进一步控制医药费用的不合理增长，挤出其中的水分，提高居民医保基金的使用效率，切实维护基金的安全和老百姓的利益，以期达到“双赢”的目的，就成了摆在目前迫切需要解决的问题。本人因长期的工作实践发现，居民医保基金的各种风险漏洞贯穿于整个基金的运行周期过程中，产生的原因也是各种各样，比如：外部环境、不可抗力、组织架构、支付方式、运行流程等等。因地区化差异，各地在应对基金的风险漏洞时，采取的应对措施也是五花八门，其措施往往也只适用于本地，尚未形成全国统一甚至全省统一的应对方法。 本文的目的是通过综合运用项目风险管理的相关知识，借鉴和吸收国内外关于医保基金风险管理的理论、方法、措施等，根据寿光市现有大量的医疗数据和基线调查结果，结合上级部门的各项政策，对居民医保基金的风险防控进行细致的分析和精确的评估，形成一套卓有成效的居民医保基金监管机制，确保居民医保制度长期持续发展。

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