不同潮气量机械通气对失血性和内毒素休克兔多器官损伤的影响

摘要

机械通气(mechanical ventilation，MV)可能导致呼吸机相关肺损伤(ventilator-associated lung injury，VALI)的发生。小潮气量和大潮气量MV比较可减轻对肺部的损伤，然而8-10ml/kg的潮气量通气就一定比6ml/kg对机体损伤更重吗?对于需要MV的其它病人，尤其是可能发展至急性肺损伤(acute lung injmy，ALI)/急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distresssyndrome，ARDS)乃至多器官功能障碍综合征(multiple organ distress syn-drome，MODS)的疾病是否也有必要采用小潮气量通气? MV的ARDS病人多数死于MODS，MV引起MODS的机制还不清楚。细胞因子可能在MV和MODS的关系中发挥重要作用。在采用肺保护性通气策略的同时，还应该考虑到肾脏乃至全身器官的保护。目前国内外对于这种更广义的保护性机械通气的研究还很少。 休克是临床常见的急危重症，有发展至ALl/ARDS乃至MODS的可能，尤其是感染性休克可能性更大。然而休克复苏过程中应采用多大的潮气量机械通气还没有定论。本研究以失血性和内毒素休克为模型，研究两种休克肺及肺外器官损伤的特点，研究炎症因子在MV和MODS关系中的作用，探讨休克复苏早期机械通气潮气量的选择。 48只兔随机分为6组，每组8只：A组：失血性休克小潮气量(4-6ml/kg)通气组；B组：失血性休克中等潮气量(8-10ml/kg)通气组；C组：失血性休克大潮气量(12-15ml/kg)通气组；D组：内毒素休克小潮气量(4-6ml/kg)通气组；E组：内毒素休克中等潮气量(8-10ml/kg)通气组；F组：内毒素休克大潮气量(12-15ml/kg)通气组。休克及复苏模型的建立：失血性休克及复苏模型：经动脉快速放血，使平均动脉压为38-42mmHg，维持1小时，然后给予静脉血液回输，及输注生理盐水，维持动脉收缩压在90-100mmHg，至动物处死前；内毒素休克及复苏模型：内毒素1mg/kg静脉注射，速度0.1mg/min，使平均动脉压为38-42mmHg维持1小时，后静脉输注生理盐水及多巴胺，维持动脉收缩压在90-100mmHg，至动物处死前。 休克时机械通气Fi0221％，Vt8-10ml/kg，PEEPOcmH2O。复苏时FiO240％，PEEPOcmH2O，R40次/分，按分组要求的潮气量机械通气2小时。 检测复苏及指定通气设置机械通气2小时后血流动力学、呼吸力学、血气分析、胃Phi；ELJSA法测定肺泡灌洗液及血液TNF-α、IL-6和IL-10水平；肺、肾、小肠病理HE染色光镜下观察及病理评分；TUNEL法检测肺、肾、小肠的细胞凋亡水平；电镜下肺、肾、小肠的病理观察。 数据应用SPSS11.5统计软件处理。 结果: 1.各组血压、心率、补液量间无统计学差异，可以排除循环因素对结果的影响。失血性休克小、中、大潮气量组分别有5、1、2只动物应用多巴胺，小潮气量组和其它两组比较有血流动力学不稳定趋势。内毒素休克的所有动物都应用多巴胺，各潮气量组多巴胺用量无统计学差异。 2.气道峰压和平台压随潮气量增大明显增加。大潮气量组低位拐点高，肺顺应性低；中小潮气量组的低位拐点和肺顺应性元统计学差异。两种休克呼吸力学指标无统计学差异。失血性休克呼吸力学指标和肺病理评分的相关性较高。 3.两种休克血气分析指标无统计学差异。血气分析指标和肾及小肠病理评分无明显相关性。 4.各实验组胃Phi无统计学差异。胃Phi水平和血气分析指标无明显相关性，和小肠病理评分负相关，和肾病理评分无明显相关性。 5.失血性休克肺损伤以背侧为重，重力依赖性较明显，光镜下以肺泡间隔增宽为主，电镜下以Ⅱ型肺泡细胞板层小体电子密度降低为主；内毒素休克肺损伤较失血性休克重，病变较弥漫，腹背侧均有受累，光镜下还伴有广泛的肺泡内渗出，电镜下还表现有细胞间连接增宽。不同潮气量间比较：潮气量越小，肺损伤越轻；肺凋亡指数和病理评分不平行。 6.失血性休克肾脏病理损伤程度比内毒素休克重；间质水肿较明显，电镜下肾小管上皮细胞线粒体破坏较明显。大潮气量组比中小潮气量组肾损伤重，电镜下肾小球基底膜增厚较明显。中小潮气量相比较：肾病理评分没有统计学差异，失血性休克中等潮气量组肾凋亡指数低于小潮气量组，内毒素休克中小潮气量组肾凋亡指数无统计学差异。 7.内毒素休克小肠病理损伤程度比失血性休克重，电镜下细胞间连接损伤较明显。大潮气量组比中小潮气量组损伤重，电镜下纤毛损伤较明显。中小潮气量相比较：小肠病理评分没有统计学差异，失血性休克中等潮量组小肠凋亡指数有低于小潮气量组趋势，内毒素休克中小潮气量组小肠凋亡指数无统计学差异。 8.失血性休克不同潮气量肺泡灌洗液TNF-α水平无统计学差异，而内毒素休克肺泡灌洗液TNF-α水平却随潮气量增大而明显增加。两种休克血TNF-α水平都随潮气量的增大而明显增加，血TNF-α水平和小肠病理评分正相关。内毒素休克肺泡灌洗液和血TNF-α水平都高于失血性休克。 9.两种休克肺泡灌洗液和血IL-6水平都随潮气量增大而增加，内毒素休克高于失血性休克。肺泡灌洗液IL-6水平和肺损伤程度正相关，血IL-6水平和肾及小肠的损伤程度正相关。各实验组肺泡灌洗液和血IL-1O的水平没有统计学差异，肺泡灌洗液和血IL-10水平和肺、肾、小肠损伤之间都没有明显的相关性。 10.两种休克肺泡灌洗液和血IL-6/IL-10比值都随潮气量增加而明显增大，内毒素休克高于失血性休克，肺泡灌洗液IL-6/IL-10比值和肺损伤正相关，血IL-6/IL-10比值和肾及小肠损伤程度正相关。 结论： 1.失血性休克和内毒素休克比较：呼吸力学和血气分析指标无统计学差异，失血性休克比内毒素休克肺损伤较轻，肾损伤较重，小肠损伤较轻。 2.大潮气量通气肺、肾、小肠损伤都加重；失血性休克中等潮气量和小潮气量通气比较：肺损伤有加重趋势，肾和小肠病理评分无统计学差异，但肾凋亡指数低，小肠凋亡指数有减低趋势；内毒素休克中等潮气量和小潮气量通气比较：肺损伤重，肾和小肠病理评分和凋亡指数无统计学差异。 3.综合各器官损伤情况，失血性休克采用8-1Oml/kg的潮气量通气较适合，内毒素休克采用4-6ml/kg的潮气量通气较为合理。 4.机械通气在内毒素协同作用下刺激TNF-α表达增加。小肠可能是对TNF-α比较敏感的靶器官之一。血TNF-α水平不能全面评价多器官损伤情况。机械通气和内毒素都使IL-6生成增加。IL-6是器官损伤的重要标志物之一。肺IL-6/IL-10比值和肺损伤程度正相关，血IL-6/IL-10比值和肾及小肠损伤程度正相关，支持炎症介质和抗炎介质平衡理论。

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论文一不同潮气量机械通气对失血性和内毒素休克兔肺的影响

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结 论

论文二不同潮气量机械通气对失血性和内毒素休克兔肾和小肠的影响

前 言

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讨 论

结 论

论文三不同潮气量机械通气对失血性和内毒素休克兔肺泡灌洗液及循环细胞因子的影响

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讨论

结 论

本研究创新性的自我评价

参考文献

综述:机械通气和多器官功能障碍

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