5％碳酸氢钠对单肺通气患者血气的影响

摘要

单肺通气(OLV)时流经无通气肺的血液没有得到氧合便回到左心，造成的肺通气/血流(V/Q)比值失调、静脉血掺杂、肺内分流(Qs/Qt)增加，PaCO2升高，PaO2降低，所以呼酸倾向和代酸倾向不可避免。碳酸氢钠(NaHCO3)注射液多用于严重的酸碱失衡和心肺复苏患者中，在开胸患者OLV麻醉中应用未见报道。因此，本研究主要拟评价5％ NaHCO3注射液对开胸OLV患者术中血气的影响。 实验对象与方法: 择期成年开胸手术患者60例，男44例，女16例，年龄：18～65岁，体重：55～80 kg。ASAⅠ或Ⅱ级。随机等分三组。Ⅰ组：空白对照(n=20)；Ⅱ组：5％NaHCO3注射液30 ml(n=20)；Ⅲ组：5％NaHCO3注射液60 ml(n=20)。所有患者术前30 min肌注阿托品0.5 mg、咪达唑仑3 mg。入手术室后开放静脉通路，按体重及生命体征计算输液量5～10 ml/(kg·h)，在患者开胸侧上肢行桡动脉穿刺。连续监测血压(BP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、麻醉深度指数(CSI)、呼气末二氧化碳(PETCO2)和最低肺泡有效浓度(MAC)。三组均采用静吸复合麻醉，诱导静脉注射芬太尼3μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg．琥珀胆碱1.5 mg/kg后气管插管，维持以吸入1～2％异氟烷、持续输注瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)和间断静注维库溴铵0.02～0.03 mg/kg。OLV后应用5％NaHCO3注射液(Ⅱ组：1ml/min；Ⅲ组：2 ml/min)。三组均采用定容模式机械通气，呼吸频率(RR)12～18次/min，潮气量(VT)8～10 ml/kg，吸呼比(I：E)1:1.5或2。维持CSI值在38～60之间，PETCO2在35～45 mmHg之间，MAP的波动幅度≤20％基础值。分别在麻醉前(T0)、麻醉诱导后双肺通气时(T1)、单肺通气30 min时(T2)、手术完毕前双肺通气时(T3)采外周动脉血1 ml进行血气分析。 结果: 麻醉前一般情况比较：三组年龄、性别、体重、左/右开胸等差异无统计学意义(P>0.05)。 麻醉后组内比较： SpO2三组T1和T3时间段与T0时间段组内比较有所升高(p<0.01)。PaO2三组麻醉后均升高，与T0比较(P<0.05或P<0.01)。SaO2三组在麻醉后均升高，与T0比较(P<0.01)。Qs/Qt三组麻醉后均增加，与T0组内比较(P<0.01)。血钾三组在麻醉后均下降，Ⅰ组T3时间段与T0时间段组内比较(P<0.05)。血氯三组在麻醉后均升高，与T0组内比较(P<0.05或P<0.01)。pH值Ⅰ组下降明显，T2、T3时间段与T0时间段组内比较(P<0.05和P<0.01)。BE三组在麻醉后均下降，与T0比较(P<0.05或P<0.01)。SBP、 DBP三组在麻醉后均下降，与T0组内比较(P<0.05或P<0.01)。HRⅢ组T2时间段比T0时间段高(P<0.05)。 麻醉后同时间段组间比较：SaO2在T2时间段Ⅲ组比Ⅰ组和Ⅱ组高，(P<0.05)。BE在T2时间段、T3时间段Ⅲ组比Ⅰ组高(P<0.05和P<0.01)。DBP在T2时间段Ⅲ组比Ⅰ组高，(P<0.05)。 三组均无苏醒延迟，Ⅲ组患者苏醒最快，与Ⅰ组比较(P<0.05)。 讨论: 血气分析是临床麻醉必不可少的监测项目，尤其侧卧位OLV患者血气分析更为重要，这是由OLV患者的病理生理改变决定的。OLV时流经无通气肺的血液没有得到氧合便回到左心，造成V/Q比值失调、Qs/Qt增加，静脉血掺杂、PaO2降低。虽然HPV效应可使非通气肺血流减少并转向通气肺，减少了肺内分流，但仍有约9％～27％的患者可发生显著低氧血症。 正是由于V/Q比值失调、Qs/Qt增加，静脉血掺杂、PaCO2升高，所以呼酸倾向不可避免；PaO2降低，组织供氧不足，无氧酵解增加，代酸倾向亦不可避免。短时间OLV肾不能对呼酸进行代偿，机械通气下肺也不能对代酸进行很好代偿，混合型呼酸、代酸倾向最终导致血液pH值降低。本研究在OLV后应用5％NaHCO3注射液。结果表明： 1、Ⅲ组呼吸系统维持较好： SaO2在Ⅲ组T2时间段比Ⅰ组和Ⅱ组高，与正常情况下相比较PaO2与SpO2和SaO2的对应关系发生了变化，其可能的原因：①脉搏氧饱和度监测误差。②氧离曲线右移，严重影响了SpO2与PaO2的相关性。 2、Ⅲ组酸碱度变化较小：三组在麻醉后pH值均有所下降，Ⅰ组下降明显。BE值在麻醉后也均下降，T2、T3时间段Ⅲ组比Ⅰ组高。应用5％NaHCO3注射液后，患者的pH值和BE值下降幅度均减小，使患者血液氧离曲线右移减少、SaO2较高有利于血液运氧。应用5％ NaHCO3注射液60 ml不影响患者PaCO2。 3、对电解质的影响：三组在麻醉后钾离子均有所下降，这可能与麻醉后血液稀释有关。三组在麻醉后钠离子、阴离子间隙(AG)无明显变化，氯离子均升高，即有高氯性代酸倾向。 4、Ⅲ组心血管系统相对平稳：三组SBP、DBP在麻醉后均有下降，DBP在T2时间段Ⅲ组比Ⅰ组高。Ⅲ组HR在T2时间段比T0时间段高。其可能的原因：①麻醉本身可引起血压下降，心率减慢。②氢离子浓度增加可引起心肌收缩力减弱。③氢离子浓度增加可引起血管系统对儿茶酚胺的反应性降低。 5、其他：Ⅲ组苏醒期迅速以及术后并发症明显减少，这可能与应用5％NHCO3注射液60 ml维持患者的生理更为平稳、各个器官发挥正常的生理功能和有利于药物代谢有关。 结论: 5％ NaHCO3注射液60 ml能使OLV下开胸手术患者呼吸系统相对平稳，血液pH值和BE值下降幅度减小，使患者血液氧离曲线右移减少、SaO2较高有利于血液运氧。手术中患者pH值接近中性或手术前状态，有利于各个器官发挥正常的生理功能。应用5％ NaHCO3注射液60 ml后不会加重OLV下CO2排除障碍的程度。对Qs/Qt未见有明显的影响。

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实验对象与方法

实验结果

讨论

结论

本研究创新性的自我评价

参考文献

综述单肺通气研究的进展

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