提高无创正压通气治疗疗效的临床和试验性研究

摘要

目的：
　　 无创正压通气治疗的临床价值已经得到学术界的公认，但其疗效在很大程度上取决于操作者的临床经验，目前关于无创正压通气的系统性研究较少，没有规范化的操作流程用于指导临床，这导致无创正压通气治疗疗效不能完全的发挥。我们拟通过一些临床和试验性的研究来探讨如何优化NPPV治疗的操作流程，从而提高NPPV治疗的疗效。本研究重点关注操作流程中的以下3个细节:初始疗效的评价、氧气供给和雾化吸入治疗。
　　 目前评价NPPV治疗初始疗效的临床观察指标，反映的是NPPV治疗对患者通气功能影响的结果，存在主观性、有创性、延时性等缺点，临床可操作性仍不足。利用VRI能连续可视化的反映呼吸过程中肺部改变的优势，探讨VRI能否用于观察NPPV治疗对于AECOPD患者通气功能影响的过程，评价初始疗效。
　　 越来越多患者在NPPV治疗的同时进行雾化吸入治疗，许多因素可能会显著影响NPPV治疗时雾化吸入的气溶胶输送效率，目前相关研究较少，特别是NPPV治疗时不同呼气阀和雾化位置对于雾化吸入的气溶胶输送效率的影响未见相关的报道。通过体外模型试验，研究NPPV治疗时不同呼气阀和雾化位置对雾化吸入的气溶胶输送效率的影响，并通过测量不同雾化位置处的流速变化，初步探讨其影响的机制。
　　 绝大多数无创呼吸机不具有能精确的调节吸氧浓度的空氧混合装置，需要额外注入氧气来提高吸入气氧浓度，吸入气氧浓度受很多因素的影响，目前对此的研究很少，而且结论并不一致，这导致临床应用中的困惑。因此，我们通过临床和体外试验较全面的探讨影响吸入气氧浓度的因素，以及这些因素的影响程度，特别是关于氧气注入点的选择。
　　 方法：
　　 1、VRI对NPPV治疗AECOPD患者初始疗效的评价
　　 39名健康志愿者在NPPV治疗前后分别进行VRI检查，36名AECOPD患者在NPPV治疗前、治疗15分钟后和停机15分钟后分别进行VRI检查，并记录相应时间点的临床观察指标。对比分析健康志愿者和AECOPD患者NPPV治疗前后VRI检查的图像特点，比较NPPV治疗前后PaCO2差值与VRI异常图像总分差值之间的相关性。
　　 2、不同呼气阀对气溶胶输送效率的影响
　　 通过主动模拟肺平台，模拟人体自主呼吸模式下的NPPV治疗，呼气阀分别选择单孔阀、平台阀和静音阀，吸气和呼气压力设置为15/5、15/10、25/5和25/10cmH2O，将沙丁胺醇溶液1ml和生理盐水3ml加入小容量喷射雾化装置中，在呼吸回路近端（替代湿化罐的位置）和远端（呼气阀和肺模型之间）模拟雾化吸入治疗。过滤器放置在肺模型之前，收集沙丁胺醇，并利用分光光度计测量含量，计算每次试验的气溶胶输送效率。测量呼吸回路近端和远端的气流流速。
　　 3、吸入气氧浓度的影响因素
　　 体外试验中，通过主动模拟肺平台，模拟人体自主呼吸模式下的NPPV治疗，同时测量吸入气体的流速和氧浓度，进行积分计算出不同条件下吸入气氧浓度。更改试验条件:氧流量调节为5、10和15L/min;氧气注入点分为呼吸机近端、湿化罐出口、呼气阀前和面罩;吸气和呼气压力为15/5,15/10，25/5，25/10 cmH2O;呼气阀分为单孔阀、平台阀和面罩阀;呼吸频率20和30次/分。临床试验中，通过智能气体分析模块，比较5名健康志愿者不同条件下NPPV治疗时的吸入气氧浓度，吸气和呼气压力调节为15/5cmH2O，分别更改试验条件:氧气注入点分为呼吸机近端和湿化罐出口，氧流量调节为5、10 L/min，呼气阀分为单孔阀、平台阀和面罩阀;呼吸频率20和30次/分。
　　 4、统计学处理
　　 应用SPSS13.0统计软件或SAS8.0统计软件进行统计分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，非正态分布资料用算术均数表示。分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验。视情况应用配对t检验，方差分析和一般线性模型，两两比较采用LSD法。P值＜0.05为差异有统计学意义。
　　 结果：
　　 1、VRI对NPPV治疗AECOPD患者初始疗效的评价
　　 健康志愿者NPPV治疗前后VRI异常图像总分（8.51±3.36 vs8.53±3.57）无统计学差异。AECOPD患者接受NPPV治疗15分钟后，VRI图像较治疗前有明显的改善，动态评分、MEF评分、EVP曲线评分和异常图像总分（18.13±3.67 vs13.16±3.67）和NPPV治疗前比较有统计学差异（P值＜0.05）。NPPV停机15分钟后，VRI异常图像评分较治疗后有所增加，动态评分、MEF评分、EVP曲线评分和异常图像总分（15.25±1.26 vs13.16±3.67）较NPPV治疗后比较有统计学差异（P值＜0.05）。NPPV治疗前后PaCO2差值与VRI异常图像总分差值之间存在正相关(R2=0.6399)。
　　 2、不同呼气阀对气溶胶输送效率的影响
　　 不同的呼气阀下，呼吸回路近端和远端的气流流速存在显著的差异(P值＜0.05)。当雾化装置在远端时，气溶胶输送效率是单孔阀＞平台阀＞静音阀(P值＜0.05)，吸气压力越大，气溶胶输送效率越高，呼气压力越大，气溶胶输送效率越低;在近端时，气溶胶输送效率是平台阀＞单孔阀，静音阀＞单孔阀（P值＜0.05），平台阀和静音阀无统计学差异，吸气压力越大，气溶胶输送效率越高，呼气压力对气溶胶输送效率的影响较复杂。
　　 3、吸入气氧浓度的影响因素
　　 体外试验中，氧气流速、注入点位置、呼气压、吸气压、呼气阀和呼吸频率对吸入气氧浓度都有显著的影响，氧气注入点的位置在面罩，吸入气氧浓度最高。在一般线性模型中，以注入点在呼吸机近端做参照，湿化罐出口的B值为7.63，呼气阀前的B值为11.33，面罩的B值为18.63。临床试验同样证明，氧流量、呼气阀、呼吸频率和氧气注入点对吸入气氧浓度有显著的影响（两两比较P值＜0.05），氧气注入点选择在湿化罐出口明显高于呼吸机近端(各种条件下两两比较P值＜0.05)。
　　 结论：
　　 1、VRI检查可以连续可视化的反映NPPV治疗对AECOPD患者通气功能影响的过程，与临床常用的指标有一定的相关性，而且更为敏感，有可能用于更好的评价NPPV治疗初始疗效。
　　 2、NPPV治疗时不同呼气阀和雾化位置对雾化吸入的气溶胶输送效率有显著的影响，临床中应以此为依据，选择合适的雾化位置，正确预测雾化吸入的有效性必要时可增加雾化剂量，从而提高雾化疗效。
　　 3、NPPV治疗时，吸入气氧浓度受很多因素的影响，氧气注入点对吸入气氧浓度有很显著的影响，而且是临床可控制的因素，因此临床上要予以重视。

目录

声明

摘要

英文缩略语

论文一 振动反应成像技术在AECOPD患者无创正压通气治疗初始疗效评价中的应用

前言

研究对象与方法

结果

讨论

结论

论文二 无创正压通气时不同呼气阀对雾化吸入的气溶胶输送效率的影响

前言

材料与方法

结果

讨论

结论

论文三 无创正压通气治疗时吸入气氧浓度的影响因素的研究

前言

材料与方法

结果

讨论

结论

本研究创新性的自我评价

参考文献

综述

在学期间科研成绩

致谢

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