内镜辅助下上颌骨截骨后骨愈合的动物实验和临床研究

摘要

前言：
　　微创外科（minimal invasive surgery，MIS）是指以内镜外科辅助传统外科，利用微小切口或人体正常孔隙将特殊器械送入人体内部，完成对人体内病变、畸形、创伤的切除、修复或重建的外科手术操作。1983年英国泌尿外科医生Wickham首次提出微创外科的概念，奠定了微创外科技术的理论基础。上世纪90年代初期以来微创技术已广泛运用到泌尿科、普外科、耳鼻喉科等领域。近年来随着口腔颌面外科的不断发展，微创外科已被应用到一些临床常见疾病的诊治中，如颞下颌关节疾病的治疗、唾液腺疾病的诊治、颌骨骨折的复位固定等等，并取得了显著的疗效。正颌外科发展至今已有一百多年的历史，自从1849年Hullihen完成第一例牙颌畸形手术以来，颌骨整形手术一直在不断的改进，目前已日趋成熟。传统Le FortⅠ型截骨虽然可以解决患者面型问题，但也不免存在一系列潜在的并发症，例如颅底骨折、损伤眶下血管神经引起的面部麻木、术中大范围切断剥离上颌骨肌肉附着术后出现面部肌肉运动功能减弱、表情呆板、术后肿胀疼痛等问题。随着微创技术的发展，内镜技术带来的小切口、小创伤、可视化操作等一系列优势逐渐显现，内镜也被应用到上颌骨截骨的手术中。近年来国外均有很多关于内镜辅助下微创正颌外科的报道，但在研究中多数只证明了手术在内镜下进行上下颌骨截骨的可行性，而没有进一步对保留骨膜情况下截骨后骨愈合情况进行量化对比研究。
　　本研究以比格犬为实验对象，采用数字化软件进行解剖学测量，获得比格犬的数据以指导手术截骨。然后比较垂直小切口手术入路和常规手术入路上颌骨截骨术后骨愈合情况，在此过程中熟练内镜下的截骨操作过程。由于比格犬和人体的上颌骨解剖存在差异，进行临床研究前首先在新鲜尸体头颅上进行内镜辅助下垂直小切口截骨手术，熟练人体的上颌骨截骨操作并进一步熟悉内镜下的手术视野。掌握内镜操作技能后在临床上开展内镜辅助下小切口入路上颌骨截骨手术，并与非内镜手术的患者进行临床对比研究。在研究中采用三维CT测量患者上颌骨的解剖参数，以骨测量参数的数值为依据，指导术中骨凿放置位置和进凿深度，以避免在上颌骨手术中对血管造成的损伤。
　　材料和方法：
　　1、动物实验
　　选择成年比格犬6只，雄性，采用数字化软件测量比格犬的上颌骨解剖结构的距离。根据比格犬上颌骨数据在软件上进行模拟截骨，确定最终的截骨方式。然后实验组选择3只比格犬在内镜下完成垂直小切口入路的上颌骨截骨前徙手术;对照组3只比格犬行常规入路的上颌骨截骨前徙手术。两组犬在术中和术后3周腹壁下注射盐酸四环素溶液作为标记物。手术后4周取截骨处标本，镜下观察骨愈合情况。
　　2、尸头操作
　　收集新鲜尸头2具，临床手术前在尸体上进行内镜辅助下竖直小切口入路的Le FortⅠ型截骨手术，通过尸头练习，熟悉内镜下手术操作过程并观察腭降血管神经束和翼颌连接等结构在镜下的位置。
　　3、临床研究
　　参数测量:
　　前期研究:收集2006年6月至2010年6月到中国医科大学口腔医学院口腔颌面外科就诊的牙颌面畸形病人42例，其中30例患者行上颌骨Le FortⅠ型截骨术。30例患者术前进行上下颌骨三维CT检查，在CT上测量上颌骨两侧翼上颌连接的高度、梨状孔前缘距离翼腭管的长度，根据三维CT测量参数值指导术中截骨并对患者术后效果进行评价。
　　本研究收集2013年9月至2014年3月中国医科大学口腔医学院口腔颌面外科牙颌面畸形病人20例。其中男性11例，女性9例，所有患者均行上颌骨Le FortⅠ型截骨术。患者分成实验组、对照组，实验组5人、对照组15人，年龄在17-28岁。术前采用三维CT测量每位患者上颌骨两侧翼上颌连接的高度，梨状孔前缘距离翼腭管的长度，两侧眶上缘、眶下缘距离两侧上颌第一磨牙颊侧牙槽嵴顶的高度。
　　临床对照研究:
　　实验组行内镜小切口入路Le FortⅠ型截骨术，对照组行常规切口入路LeFortⅠ型截骨术。然后比较两组病例术中进行上颌骨Le FortⅠ型截骨时出血量和手术时间、术后第三天面部肿胀情况，从而评价两种手术入路方式对患者造成创伤程度的大小。
　　结果：
　　1、动物实验
　　HE切片组织学观察:
　　4倍镜下观察:实验组和对照组水平截骨段标本均可见较多的骨小梁结构。实验组和对照组垂直截骨段标本表现为骨小梁组织很少，多见纤维成分，因此两组间骨愈合无明显差异。
　　10倍镜下观察水平截骨处标本:实验组、对照组水平截骨段骨小梁长度分别为:174.69±101.76um、130.39±74.93 um;骨小梁面积分别为:306025.56±145823.43um2、150693.53±99288.52um2;实验组和对照组进行统计学分析，在α=0.05标准下，P值均小于0.05，因此具有统计学意义，水平截骨段标本骨愈合上实验组要好于对照组。
　　20倍镜下观察:实验组水平截骨段标本可见较多的成骨细胞，对照组水平截骨段标本成骨细胞相对较少。实验组和对照组垂直截骨段标本均少见成骨细胞存在。
　　荧光显微镜下观察
　　实验组和对照组水平截骨段标本镜下比较:
　　实验组镜下可见大量骨小梁形成多处交叉的绿色荧光带，骨小梁和骨断端处均有明显的荧光沉积线;对照组骨断端处有明显的荧光沉积线，在镜下也可看到新生骨小梁的荧光沉积带，但密集程度低于实验组。
　　实验组和对照组垂直截骨线标本镜下比较:
　　两组标本没有看到新生骨小梁所带来的荧光沉积带，只能看到一些绿色荧光沉积点。
　　综上可见，水平截骨段标本术后4周骨愈合实验组好于对照组;垂直截骨段标本二组之间未见明显差异。
　　2、尸头操作
　　在尸头上进行内镜下小切口截骨手术与动物实验相比，操作难度增加。首先人体的口腔体积相对小，操作空间受限;其次人体上颌骨后方存在腭降血管神经束，尸头操作过程中腭降血管神经束在小切口视野下难以发现，我们利用内镜寻找到此结构，两具尸头上观察到的腭降血管位置大体位于梨状孔后方3.5cm左右处，这就提示在临床实际操作中应注意寻找和保护此血管，以避免出现术中大出血等手术并发症。与临床上常规手术入路相比，竖直小切口入路不利于离断鼻中隔和前徙上颌骨骨段，在临床上可将切口进行改良:将两侧尖牙区小切口变成一处横切口或增加上唇系带处纵切口以使得手术能够顺利操作。
　　3、临床研究
　　参数测量:
　　前期研究:30例患者翼上颌连接高度左侧为18.240±4.019mm，右侧为19.263±3.418mm;梨状孔距离翼腭管长度左侧为45.56±6.654mm，右侧为46.28±5.874mm;所有患者手术顺利，未出现术中血管损伤。通过前期研究，初步证明了三维CT下上颌骨的骨测量参数值对于手术中截骨具有一定的指导意义，可有效地避免血管损伤等并发症的出现，为以后的临床研究奠定基础。
　　本研究中20例患者翼上颌连接高度左侧为19.435±2.639mm，右侧为19.605±3.305mm;梨状孔距离翼腭管长度左侧为45.54±3.67mm，右侧为45.7±3.35mm;左侧眶上缘距离上颌第一磨牙颊侧牙槽嵴顶的高度为66.20±6.431mm，右侧眶上缘距离上颌第一磨牙颊侧牙槽嵴顶的高度为65.720±6.494mm;左侧眶下缘距离上颌第一磨牙颊侧牙槽嵴顶的高度为29.095±4.606mm，右侧眶下缘距离上颌第一磨牙颊侧牙槽嵴顶的高度为28.09±7.136mm。在骨测量参数的指导下，20例患者手术顺利，术中避免了腭降血管等重要结构的损伤，未出现严重的并发症，经抗炎消肿治疗术后7天出院。
　　临床对照研究结果:
　　实验组、对照组术中上颌骨Le FortⅠ型截骨出血量分别为40±3.536ml、64±5.874ml;手术时间分别为:88.8±8.468min、72.6±5.983min;将实验组和对照组数据进行统计学分析，在α=0.05标准下，P值均小于0.05，差异具有统计学意义。实验组出血量少于对照组，手术时间实验组要长于对照组。术后3天进行面部肿胀程度评定，实验组有2例患者为Ⅱ级肿胀、3例患者为Ⅲ级肿胀;对照组有11例患者为Ⅲ级肿胀、4例患者为Ⅳ级肿胀，整体观察实验组的肿胀程度要轻于对照组。
　　结论：
　　1.动物实验得出结论:与传统的上颌骨截骨手术相比，采用微创垂直小切口入路的上颌骨截骨术后骨愈合速度较快。
　　2.20例患者术前三维CT测得上颌骨骨参数值:翼上颌连接高度左侧为19.435±2.639mm，右侧为19.605±3.305mm;梨状孔距离翼腭管长度左侧为45.54±3.67mm，右侧为45.7±3.35mm。测得的骨参数值能够使术者精确掌握术中截骨的位置和深度，对避免上颌骨截骨术中血管损伤具有一定的指导意义。
　　3.临床研究得出结论:与常规的上颌骨Le FortⅠ型截骨手术入路相比，内镜辅助下小切口上颌骨截骨术术中出血量少、上颌骨正常的肌肉和骨膜附着破坏较少，因此，对于上颌骨Le FortⅠ型截骨而言，采用内镜辅助下的小切口是一种较好的手术入路方式。

目录

声明

摘要

英文缩略语

论文一 内镜辅助下上颌骨截骨后骨愈合的动物实验研究

前言

材料和方法

结果

讨论

结论

论文二 内镜辅助下上颌骨截骨后骨愈合的临床研究

前言

材料和方法

结果

讨论

结论

本研究创新性的自我评价

参考文献

综述 内镜辅助下微创正颌外科的发展

在学期间科研成绩

致谢

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