膜周部室间隔缺损介入封堵术后心律失常的临床研究

摘要

研究背景和目的:室间隔缺损(ventricularseptaldefect，VSD)是一种最常见的先天性心脏病，约占所有先天性心脏病的20﹪～30﹪。而VSD中约有80﹪属于膜周部室间隔缺损(perimembranousventricularseptaldefect，PMVSD)。外科修补术一直是治疗PMVSD的传统方法，虽然技术已经比较成熟，但需体外循环，手术创伤大，住院时间长，寻求一种微创、，有效的治疗方法一直是临床所关心的问题。近年来，随着进口和国产PMVSD封堵器的研制成功，使得介入封堵PMVSD在临床上广泛开展，并有许多相关报道。 由于PMVSD与心脏传导系统解剖位置上的密切关系，无论是传统的外科手术治疗还是介入封堵治疗PMVSD，术后心律失常都是最常见的并发症，而且有些严重的心律失常如Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞(atrioventricularblock，AVB)、完全性左束支传导阻滞(completeleftbundlebranchblock，CLBBB)等对患者的心功能、生活质量都有不同程度的影响，甚至可危及到患者的生命。因此，了解PMVSD患者行介入封堵术后心律失常的变化规律及怎样减少这些心律失常的发生至关重要，本研究将对PMVSD患者行介入封堵术后心律失常的变化规律、早期心律失常的危险因素进行探讨，同时对介入与外科开胸手术治疗PMVSD后早期心律失常进行对比研究，评价介入封堵PMVSD的安全性和疗效。 研究方法(1)介入治疗组搜集2006年3月以前所有在我院已行介入封堵术的PMVSD患者的住院病历和来我院复查(术后1、3、6、12个月)的心电图结果；外科手术组搜集近3年来已行PMVSD修补术的同时也符合介入封堵术适应证的患者的住院病历。(2)介入封堵PMVSD是按照《先天性心脏病介入治疗与超声诊断进展》的步骤进行手术，外科修补PMVSD是按照《心脏外科学》的规范化步骤完成。(3)采用回顾性研究的方法，用SPSS11.5软件对所有资料进行处理，对术前、术后计量资料采用配对样本的t检验，对介入治疗和外科治疗PMVSD术前、术后的计量资料平均数的比较采用独立样本的t检验；而两组术后心律失常发生率的比较采用X2检验；对发生心律失常影响因素的分析采用Logistic回归检验。所有计量资料都以均数±标准差表示。P＜0.05为差异有显著性意义。 研究结果(1)PMVSD患者行介入封堵术后随访期间与术前比较，电轴和心率无变化，PR间期缩短，QRS间期和QT间期都延长。358例患者术后心律失常发生率37.7﹪，而严重心律失常即Ⅱ度或Ⅲ度AVB、CLBBB发生率4.7﹪；术后1个月～1年时随访到心电图的180例患者发生心律失常23例，发生率12.8﹪，有1例Ⅲ度AVB，严重心律失常发生率0.6﹪。(2)PMVSD患者行介入封堵术后早期发生心律失常的影响因素包括封堵器的型号、PMVSD与三尖瓣隔瓣的距离、封堵器的形状、患者是否合并有膜部膨出瘤。封堵器的型号越大，术后发生心律失常的概率越大；PMVSD与三尖瓣隔瓣距离≤3mm的患者术后发生心律失常及严重心律失常的概率高于PMVSD与三尖瓣隔瓣距离＞3mm的患者；选用偏心封堵器封堵、合并有膜部膨出瘤的患者分别比选用对称性封堵器封堵、不合并膜部膨出瘤的患者术后发生严重心律失常的概率大。(3)介入封堵治疗PMVSD与外科手术治疗PMVSD的术后5～7天的心率、PR间期、QT间期的差异无显著性意义(P＞0.05)，但前者和后者相比，术后电轴左偏，QRS间期更短。两组术后Ⅲ度AVB的发生率无显著性差别，但是介入治疗组术后出院时心律失常、右束支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞的发生率都明显低于外科手术组。 结论(1)介入封堵PMVSD术后早期心律失常的发生主要与封堵器的型号、PMVSD与三尖瓣隔瓣的距离、封堵器的形状、患者是否合并有膜部膨出瘤等因素相关，因此在进行介入封堵PMVSD时，应严格掌握适应证，改进手术方式，以尽量减少术后心律失常的发生。(2)同传统外科修补PMVSD相比，介入治疗PMVSD术后心律失常等并发症发生率低，是一项创伤小、恢复快、疗效可靠的治疗新方法，因此，值得在临床上推广应用。

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综述 单纯室间隔缺损手术后与介入治疗后心律失常的比较

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